邮局定期捐款转帐付款授权书（可自行列印、复印使用） NO.doc

郵局定期捐款轉帳付款授權書(可自行列印、複印使用)　NO： ※此單僅供「郵局存款帳號」專用，若已劃撥請勿填寫此單避免重覆捐款。 捐款人基本資料： 捐款人編號： (首次捐款免填) 姓名： 身份證字號： 男 女 生日：民國 年 月 日 電話(公)：____________ (宅)：_____________ 傳真：______________ 手機：_____________ 通訊地址：□□□ 電子信箱：_________________________________________________________________________ 學歷：(國小 (國中 (高中/職 (大專 (大學 (碩士 (博士 職業：(軍警公教 (服務業 (製造業 (金融業 (醫療業 (資訊/科技業 (傳播業 (學生 (家管 (退休 (其他_____________ 收據抬頭（請寫正楷）：(同捐款人姓名 (另指定抬頭姓名： 收據寄發：(免寄 (月寄(每月寄) (年寄(隔年3月寄) □另指定地址： 收據資料：(是 (否 同意本會配合稅務單位，做為年度綜合所得稅電子化作業申報之用。 〈如果您選擇同意，原則上本會將不再寄發紙本收據證明〉 如何得知捐款訊息：(親友介紹(網路(廣播(會訊(電視(報紙(其他______________________ 會訊寄發：(需要寄 (不用寄〈歡迎上至善官網閱讀/〉 捐款用途： (定期捐款：□月繳 □季繳 □半年繳 □年繳 1.我願意成為認養人： 每月600元( 單位(人)，合計__________元。 資助□越南 - □貧童助學 □醫療矯治計畫 □幼兒照顧計畫 □原住民 - □貧童助學 □原鄉活泉(含八八永續重建)計畫 □陪你長大計畫 □都原照顧計畫 □雲南 - □貧童助學(雲南大山女孩) 2.不指定用途，每月捐款 _________元 (單筆捐款：□原住民服務_________元 □雲南服務________元 □越南服務_________元 □不指定用途捐款__________元 (其他：□本人同意補捐前期未捐足金額之認養費計______元(___年___月至___年___月) (授權期限：捐款至西元 年 月(若無填寫，則持續至您來電通知為止) 捐款方式：(每月20日請款，若遇例假日，則順延至次工作日辦理轉帳作業。請依您的便利性 選擇下列其中一種方式捐款) 帳戶持有人姓名：　　　　 身份證字號：　　　　　　　　 (請務必填寫) □存簿-帳號定期付款 存簿儲金局號 帳號 □劃撥-帳號定期付款 劃撥儲金帳號 帳戶持有人簽名：__________(請務必填寫) 填妥後可傳真或郵寄至財團法人至善社會福利基金會 10845台北市萬華區昆明街126號5樓 傳真：（02）2388-9119 並請來電確認：（02）2388-9118 信箱：citw@ 以上資料僅供至善基金會捐款使用，本會絕對不會將您的個人資料揭露予第三方以外之其他用途之使用。(您若欲終止捐款，請以書面或來電通知，感謝您的愛心與支持！)