抗菌素的临床应用73819.pptVIP

抗微生物药的合理应用 西藏自治区人民医院 感染科 概念 抗微生物药：具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和磺胺等化学药物。 抗生素：生物来源的具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种化学药物。 抗微生物药的药代动力学（1） 抗微生物药的体内过程 吸收 分布 代谢 排泄 抗微生物药的药代动力学（2）一般药物口服后1-2小时，肌注后0.5-1小时血浓度达峰值 口服吸收好 阿莫西林 1-2代头孢 多数氟奎诺酮类 磺胺类 多西环素 氯霉素 异烟肼、利福平 甲硝唑 氟胞嘧啶 口服吸收差 氨基糖苷类 多粘菌素 万古霉素 两性霉素B 青霉素类多可被胃酸破坏 抗微生物药的药代动力学（3） 分布：一般血供丰富组织浓度高，脑脊液、骨骼、前列腺浓度低 骨组织：克林霉素、磷霉素、奎诺酮类 前列腺：奎诺酮类、大环内酯类、四环素类 脑脊液： 红霉素、林可霉素、氨基糖苷类、两性霉素B等通过差； 氯霉素、磺胺、异烟肼透过好，其他炎症时有一定透过 血浆蛋白结合率高者不易通过各种屏障 抗微生物药的药代动力学（4） 代谢和排泄： 多数经肝脏代谢，经肾脏排泄； 蛋白结合率高者血液透析无法清除 大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗生素的作用机制 抗生素耐药性的产生 染色体介导的耐药，即天然或突变所导致的耐药 染色体外DNA介导的耐药，及质粒介导的耐药或称获得性耐药 耐药性发生的机制 细菌产生灭活酶或钝化酶 抗生素渗透障碍 抗生素作用靶位改变（MRSA，methicillin-resistant staphylococcus aureus） 其他：如主动外排，拮抗物产量增加等 其中以灭活酶或钝化酶占重要地位 细菌产生的灭活酶或钝化酶 ?内酰胺酶（ ? -lactamase）：由染色体或质粒介导，水解?内酰胺环的酰胺连接点，使之失去抗菌活性。 ESBL: 超广谱β-内酰胺酶、 经质粒介导的酶, 对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 AmpC酶：或称Bush 1型?内酰胺酶，染色体介导，对所有三代头孢菌素耐药，并不被酶抑制剂抑制，代表为阴沟肠杆菌、产气肠杆菌及枸橼酸杆菌 金属酶：嗜麦芽单胞菌产生，水解包括泰能在内的所有头孢菌素，宜应用磺胺、特美汀或喹诺酮类 抗生素的分类 ?内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头酶素类 碳青霉烯类 单环?内酰胺类 氨基糖甙类 喹诺酮类 大环内酯类 多肽类 四环素类 氯霉素类 利福霉素 磺胺类 ?-内酰胺类 ?-内酰胺类——青霉素类 作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素(青霉素G、青霉素V) 耐青霉素酶的青霉素(甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林) 广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林) 抗假单胞菌广谱青霉素(替卡西林、哌拉西林) 作用于革兰阴性菌的青霉素(美西林、替莫西林) 代表性抗菌素及其抗菌谱 青霉素G ： 主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效 苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 氨苄/羟氨苄青霉素： 对G＋和G－菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少 氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效 替卡西林： 主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性 一代头孢菌素 一代头孢菌素：主要有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定 特点 对G+包括青霉素敏感或耐药的产酶的金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素 对金葡菌产生的β—内酰胺酶稳定性大于二、三代 对G-杆菌产生的β—内酰胺酶不稳定，且对菌作用弱 对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效 某些一代品种有一定的肾毒性 二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素 对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素，脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药 对?－内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障 三代头孢菌素 对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性 对革兰阴性菌产生的?－内酰胺酶高度稳定 对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差 头孢噻肟、头孢曲松对绿脓杆菌的作用差 头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性 三代头孢菌素 头孢噻肟(凯福隆) 体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用 体内组织分布广、脑膜通透好 头孢曲松(头孢三嗪，菌必