门诊初诊患者信息表.doc

门诊初诊患者信息表 （填表须知：请根据括号内的提示填写实际情况。如有不懂的地方可以咨询护士台。就诊时携带就诊卡和这张信息表，听到诊室呼叫自己的姓名方可进入诊室。） 姓名： 实际年龄： 岁（出生于 年 月） 身高 cm 体重 公斤 月经史 第一次来月经是____岁（即初潮年龄，填写青少年期第一次来月经的年龄） 月经周期______天 （即2次月经第一天之间的天数，填写近1年内大多数来月经的情况，如果月经不规律，也可以写成最短多少天来一次月经~最长多少天一次，如20~50天） 月经期_____天 （每次来月经出血多少天） 末次月经_____年 ____月 ____日（最后一次月经来潮的第一天是几月几日） 今天是月经周期的第____天（按照月经来潮的那天算做第一天，计算今天是月经周期的第几天；不是写月经干净几天） 婚育史 结婚____年（填写共计几年），_____年（填写具体年份）开始夫妻同居。避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期，其他_________（打√即可，可以多选） 计划怀孕____年（从未采用避孕措施开始计算） 以前怀孕过_____次（生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、宫外孕均算怀孕，如果与前夫或前男友有过怀孕经历，请如实告知医生） 每次怀孕发生在哪一年？结局如何？按照时间先后