合肥市贫困聋儿电子耳蜗植入和助听器验配康复救助项目实施意见.docVIP

附表1 合肥市贫困聋儿听力救助项目申报表 聋儿姓名 性别 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 民族 □ 汉族 □ 少数民族 家长姓名 身份证号 联系方式 宅电 手机 通讯地址 邮政编码 家庭经济状况 □ 城市低保户 □农村低保户 □ 家庭经济困难 听力损失 鉴定情况 左耳： 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳： 分贝 □纯音 □脑干 □多频 鉴定机构名称 鉴定时间 年 月 日 项目定点聋儿康复机构名称 是否接受过 人工耳蜗植入 □是 □否 植入 时间 年 月 有无听力语言 康复训练经历 □有 □无 听力语言康复训练机构名称 训练时间 年 月 参加医疗 保险情况 □ 已参加新型农村合作医疗 □已参加城市居民基本医疗 □ 其他（ ） 需要救助项目 □助听器验配 □听力语言康复训练 县区残联 审核意见 审核人： （章） 年 月 日 助听器验配 机构意见 审核人： （章） 年 月 日 市残联 审批意见 审核人： （章） 年 月 日 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 附表2 新收训聋儿/贫困聋儿救助/家长培训登记表 序号： 聋儿姓名 性别 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 民族 □ 汉族 □少数民族 家长姓名 身份证 号码 联系方式 宅电 手机 是否接受家长培训 □ 是 □ 否 接受培训次数 次 家庭经济状况 □ 城市低保家庭 □ 农村低保家庭 □ 以上都不是 康复训练（指导） 机构名称 安徽省合肥市 县 （单位） □ 机构训练 □ 家庭训练 通讯地址 邮政 编码 进入机构时间 年 月 日 耳聋原因 □遗传 □先天 □ 疾病 □药物中毒 □孕期因素□ 产期因素 □热辐射损伤(桑拿、睡热炕等) □原因不明 听力损失情况 左耳 分贝 □ 纯音 □ 脑干 □ 多频 右耳 分贝 □ 纯音 □ 脑干 □ 多频 听力残疾分级 □ 听残一级（≥91dBHL） □ 听残二级（81-90 dBHL） □ 听残三级（61-80 dBHL） □ 听残四级（41-60 dBHL） 听力补偿措施 □ 配戴助听器 □ 植入人工耳蜗 听力补偿效果 □ 最适 □ 适合 □ 较适 □ 看话 是否接受国家贫困聋儿专项救助 □ 是 □ 否 （如选择“是”，请继续填写） 接受救助项目 □ 助听器验配 □康复训练经费补贴 填表人： 填表时间： 年 月 日 附件3： 2009年度合肥市贫困聋儿康复救助 项 目 指 标 一 览 表 县 区 指标数 助听器（只） 康复训练经费（万元） 备 注 市级安排 市级安排 县区配套 长丰县 4 8 0.8 0.8 肥东县 4 8 0.8 0.8 肥西县 4 8 0.8 0.8 庐阳区 3 6 0.6 0.6 瑶海区 3 6 0.6 0.6 包河区 3 6 0.6 0.6 蜀山区 3 6 0.6 0.6 高新区 2 4 0.8 － 新站区 2 4 0.8 － 经开区 2 4 0.8 － 市本级 8 ― 4.8 － 合 计 38 60 12 4.8 说明： 1、助听器以实物形式配发给受助聋儿； 2、康复训练经费拨付给语训机构，不直接发给个人； 3、不在指定康复机构接受