特殊人群抗病毒治疗.docVIP

特殊人群的抗病毒治疗 结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗 结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。 表8 TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO) CD4 计数 治疗推荐：优先考虑抗结核治疗 CD4 200／mm3 先进行强化期抗结核治疗2-8周*之后开始抗病毒治疗 CD4 200～350/mm3 先进行抗结核治疗，结核强化期**治疗之后开始抗病毒治疗 CD4 350 mm3 先进行抗结核治疗CD4细胞数较基线水平下降超过30%，可以根据患者临床表现提早开始抗病毒治疗。 *WHO治疗指南上推荐在患者对抗结核治疗药物耐受后，尤其患者处于严重免疫抑制情况下，尽早开始抗病毒治疗。当发生严重免疫抑制（CD450）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病毒治疗发生IRIS（见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。 **WHO指南上推荐如果患者出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗 表9 TB/HIV双重感染的推荐治疗方案(WHO) 抗病毒药物的选择：HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的，主要表现在①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效浓度减低；②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的副反应；③联合治疗使病人的药物负担增加。TB/HIV双重感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT + 3TC + EFV（600 mg/d）。在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300 mg，每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC；目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV的方案(Staszewski S 1155-63;Vibhagool A 1103-14;Vibhagool A 1103-14;Gulick M 1850-61)，同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。 开始治疗 目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织推荐对于CD4计数200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗(WHO)。在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及可能导致死亡的免疫重建综合症发生。 TB/HIV双重感染的其他注意事项 因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。 活动性结核的患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等)，直到接受抗痨治疗6周之后为止。 对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合，对有HIV传播高危行为的患者进行HIV筛查。 某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重建的初期。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。如果在开始抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败。 对于TB/HIV双重感染患者，避免用利福喷叮代替利福平治疗结核病(Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adults andAdolescents - A Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council(OARAC);Benson et al. 1-112) 抗结核治疗通常为强化期2个月使用INH+RIF+PZA+EMB，维持治疗4个月使用INH+FIR。目前十分确实的治