邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--手术管理2.docVIP

邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准 医疗管理组----手术管理 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】（检查方法：查看制度、科室手术资格授权资料） 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 【A】（检查方法：查看制度、手术通知单和手术相关记录） 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【C】（检查方法：查看手术患者出院/运行病历记录） 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 【A】（检查方法：查术前讨论记录） 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 【C】（检查方法：查病历手术相关记录） 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【A】（检查方法：查病历手术相关记录） 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（查相关制度与程序） （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （查手术医师术前谈话记录） （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 （2、3、4小项检查方法：查病历手术、输血知情同意相关记录） 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。（检查术前知情同意制度和《手术知情同意书》签署时间） 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。（追踪检查） 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（查教育培训记录） 【B】符合“C”，并 （检查方法：查病历手术知情同意相关记录） 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。（检查方法：个案追踪检查） 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （检查方法：查病历中手术知情同意相关记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。 【C】 1.重大手术（包括急诊情况下）按审批管理的制度与流程进行审批。 （检查方法：在手术室查科室重大手术审批资料） 4.相关人员知晓上述制度与流程。（现场询问知晓情况） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。（检查方法：查相应制度与流程） 2.对相关人员进行教育与培训。（检查方法：查教育培训资料） 3.相关人员知晓上述制度和流程。（检查方法：现场询问相关人员）