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事故根本原因分类 根本原因分析资料的最有价值之一是发现事故或可操作性问题的重复原因或常见原因，如果从单独的角度来看这些可以被看作一次不考虑反常的原因，保存资料可以帮助人们看到事故的发展趋势。事故和它们的根本原因可以分类为许多种情形，例如：按设备类型、工艺安全管理要素、安全生产管理惯例、或财产损失。下来所做的十四种常规分类可作为根本原因的资料库指南，以及对于你的 主持人开展工作时可供选择使用之： 风险评估 程序和安全作业惯例 设计 启用前安全检查 预防性维修/重复故障 人的因素 变更管理 事故和未遂事件调查 培训 审核/统计 承包商安全 沟通 应急响应。 下来是每种类别的解释和每种的一些例子。 根本原因分类 解释 根本原因实例 风险管理 是否正确地认识到风险的存在？是否正确地使用风险管理程序？在使用预先危险性分析 风险等级没有使用或要求 程序和安全作业惯例 车间有否具体的和/或一般的适当程序？它们是否得到了正确使用？安全工作惯例，如：热工作业、上锁/挂牌和进入有限空间，是否被遵守？ 缺上锁/挂牌程序 程序不合适 程序的使用没有强调/维持 设计 有否做设计审查？遵守了法规和标准否？工程上是否考虑了人/行为方面的因素？设计中是否具体表现了本质安全的原则？ 没有设计审查要求 设计中没有考虑人的因素 启用前安全检查启用前安全检查 启动前没有做PSSR，管理上也没强调 检查/质量控制 有否要求和组织适当的检查？是否使用了正确的材料？它们是否正确地被安装？有否检查时间表和得到了执行？ 安装了错误的材料——无非破坏检查程序 预防性维修/重复故障 推荐的不是预定的就是故障前维护是否被执行？ 没有预防性维修程序 人的因素 这包括人的因素不因为其它系统的失效而引起的思想混乱 由于人的因素研究不包含在设计工艺中，所以警报系统不能区分优先次序（这也可归入到设计或培训中） 变更管理 有否适用的变更管理体系？变更管理体系失效否？是否被遵守？ 没有变更管理程序 变更管理没使用——通常认为没必要 事故和未遂事件调查 根据先前的事故或未遂事件有否制定预防这起事故的措施？由于没做事故调查，先前的事故是否对这起事故的调查有帮助? 没有未遂报告和事故调查报告 培训 无论如何培训不够是否对这起事故调查有帮助？ 雇员未参加培训会议和缺确保所有培训要强制参与的机制 审核/统计 为了预防这起事故的发生，审核或统计是否表明因关键机制不健全而未达到预期目的？ 员工对执行安全审核不够和缺管理层的参与 承包商安全 有否确保所有雇用的承包商满足公司体系的标准程序？ 公司没有审核承包商的安全记录 沟通 指令传达清楚否？建议有否传达到和被证实传达到？交接记录是否被用作为一种沟通手段？什么机制可确保正确的沟通渠道？ 下班前要求写交接班记录 指令难于看懂和缺确保可以看懂的程序 应急响应 无论如何应急响应是否对这起事故的规模有好处？更好的应急响应是否可以减少或尽快终止这起事故？ 缺确保当地消防部门培训碳氢化合物火灾的技术的机制