病历讨论-心功能不全.pptVIP

病例摘要 姓名：XXX 性别：男性 年龄：89岁 主诉：劳力性气促气短3年余， 加重伴双下 肢浮肿半年” 既往史：否认高血压、糖尿病，冠心病史，否认食物及药物过敏 史，2年前因“白内障”行手术治疗。否重大外伤史，否肝炎结核等传染病史； 个人史：生于北京，久居于北京。吸烟20余年，10-20支/日，已戒烟30余年，否认酗酒史 动态心电图： 心房颤动；不完全右束支阻滞； 最快131次/分，最慢45次/分，平均67次/分； 最长R-R间歇1.71s； 无明显ST-T改变 胸片： 2006年： 双肺炎表现，考虑支气管肺炎可能性大； 心影增大，请结合临床； 2009年1月：双下肺病变，较前片大多吸收；心影增大， 请结合临床； 2010年5月12日：双肺纹理稍强，双下肺纹理模糊， 可见斑片及斑点影，余肺内未见 明显病 灶，心影明显增大，左膈角变 钝，右膈未 见明显异常。双下肺炎不 除 外，心影增 大， 左侧胸腔积液； 2010年5月21日：双下肺肺炎不除外，心影增大，左 侧胸腔积液 胸片： 5月12日胸片： 5月21日胸片： 辅助检查： 肺通气功能示（2010-5-19）：气道阻力增加； 气道可逆试验（2010-5-19）：混合性通气功能 障碍，气道可逆试验阴性； 心电图示（2010-5-19）：房颤,不完全右束支传 导阻滞 左肺炎症，两肺陈旧索条影。两下肺小结节影 （直径4mm），性质待定，炎性结节？建议动态观察； 两侧肺门区及纵隔内多发小淋巴结；心影增大，心包 积液，性质待定 甲状腺： 甲状腺抗体（TG+TM）：正常范围内； 甲状腺B超示：甲状腺右叶小结节（右叶低回声，直径0.3cm）； 甲状腺系列：TU 41.20%、T3 104.88ng/dl、T489.47ng/ml、FT3 3.16 pg/ml、FRT4 0.87ng/dl TSH 1.64uIU/ml（均在正常范围内） 化验检查： CYF211(细胞角蛋白片段211) CA199 CA125、CEA、AFP 在正常范围内 NSE稍高 19.12ng/ml（0-16.3） 抗结核抗体（血）：阴性 血常规+血沉：WBC 6.71×109/L，GR 75.4%，HB 137g/L，PLT 111×109/L， ESR 6mm/1h ； 血气分析：PH 7.370， PCO2 61.40 mmHg，PO2 61.5 mmHg ，HCO3 34.7 mmol/L， SBE 9.40 mmol/L 肾功：Cr 116.7umol/L BUN 4.97mmol/L； 肝功：ALB35.4g/L， ALT 21U/L， AST 22U/L，T-BIL 13.33umol/L； 尿蛋白： 阴性，尿潜血：阴性； 入院当日行B超引导下胸腔穿刺：从左侧抽出血性胸水90ml； 胸水常规：外观 血性，透明度 浑浊，凝固性 不凝固，李 凡它试验阳性，有核细胞计数 130*10^6/L，单核 30%，多核 70%，红细胞大量 LDH+ADA(胸水)：LDH 109 U/L ADA 4.20 U/L(正常) 找结核菌（胸水）：未找到抗酸杆菌 CA125(胸水)1000 ； 胸水涂片：未见恶性细胞 入院后治疗： 拜复乐抗感染； 强心（地高辛）、扩血管（硝酸酯类）及利 尿（托拉塞米）减低心脏前后负荷； 经治疗后，双下肢浮肿明显消退；气促明显好转，可平卧入睡 讨论目的： 明确诊断：心功能不全原因