脓毒症致急性肾损伤发病机制和临床防治的研究进展.pdfVIP

· 126· ·综 述· 脓毒症致急性肾损伤发病机制和II缶床防治的研究进展 刘海华王锦权 (安徽医科大学附属省立医院，安徽省立医院ICU，安徽合肥230001) 脓毒症是指病原微生物入侵机体后所致的全身性炎症 现，在GFR下降的患者血浆中ET浓度明显升高，尿ET排 反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，泄明显上升，可通过测定尿ET判断肾脏损害的发生和发 SIRS)，可引起感染性休克及多器官功能障碍综合征(multi-展。方垄等[63的研究显示，应用大黄治疗可以降低脓毒症患 pieorgandysfunctionsyndrome，MoDS)。肾脏是易受到脓者血液中ET水平，对肾脏也起到保护作用。 re- 1．2 毒症打击的靶器官之一，一旦出现急性肾功能衰竭(acute 凝血功能异常脓毒症早期炎症介质的过度释放，激 hal failure，ARF)，患者的病死率可高达70％，是危重病急救活凝血系统及干扰抗凝血系统，致凝血功能失调。凝血功能 医学面临的急需解决的难题之一D]。大量临床研究显示，肾 异常、纤溶抑制及炎症反应相互作用形成级联反应，其中凝 功能轻度损伤即可导致脓毒症患者病死率增加[21；如果能在 血因子的活化是脓毒症病理生理变化的重要环节[73}如果胶 急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)早期肾小球滤过率原产生过多，溶解不彻底产生凝结物，则会导致肾缺血性坏 (GFR)开始下降时，或肾脏有损伤(发生组织学、生物标志物死，这就是许瓦茨曼反应(Schwartzman’sreaction)[8]。脓毒 改变)而GFR尚正常的阶段及时发现，及早干预，将有助于症还可引起血管内皮细胞损伤，激活血小板，易致微血栓形 降低脓毒症患者的病死率。现将有关脓毒症致AKI的发病 成；微血栓可以使肾小球血流量减少，肾小球滤过屏障遭受 机制及其临时防治情况综述如下。 破坏，GFR下降，肾功能减退。对多器官衰竭死亡患者的尸 检发现，有少数患者肾小球毛细血管出现微血栓，阻断肾小 1 脓毒症致AKI的发病机制 球的血液循环从而导致ARF。 1．1 炎性介质 在脓毒症患者的血液中多种细胞因子明显 1．3 异常，但对于炎症介质在其致AKI过程中所发挥的作用，临 毒症引起感染性休克、血管内皮细胞损伤、ET释放增多以及 床上争议较大。已知与AKI发生有关的炎性介质有：①肿 微血栓形成等因素均可引起肾小动脉供血减少，引起肾脏缺 瘤坏死因子(TNF)：是介导脓毒症的关键性细胞因子之一，血性损伤；随着病情稳定，感染性休克纠正、肾小动脉痉挛解 可诱导和促进其他一些炎症介质产生，并相互作用。形成“瀑 除及微血栓的纤维蛋白溶解，肾脏血供可以得到恢复，又可 布样效应”，这种反应如不能及时终止，即形成SIRS。洪郁 出现再灌注性损伤。肾脏I／R后，产生了大量的氧自由基和 芝[31等发现TNF-a可诱导肾小管上皮细胞合成补体，而免 羟自由基。这些自由基可通过降解生物膜中的多不饱和脂肪 疫抑制剂雷公藤内酯醇能抑制TNF-a的诱导作用。由此可 酸导致脂质过氧化，损伤细胞膜和线粒体膜的结构及功能， 见，在致炎细胞因子诱导下过度生成并激活补体在AKI的 造成细胞功能障碍凹]。有多种因素参与了肾I／R损伤，实验 发生中起到重要作用。这为临床应用TNF_a抗体保护肾脏 研究显示T淋巴细胞是小鼠肾I／R损伤导致AKI的重要因 提供了依据。②血小板激活因子(PAF)：可引起血小板聚集 素之一[1”。在肾I／R损伤中，细胞因子也起到十分重要的 和释放。激活白细胞产生氧自由基、白细胞介素、前列腺素等