“十二五”新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表.doc

“十二五”新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表 填表单位（） 出生日期 年 月 日 民 族 □汉族 □少数民族 身份证号 户口类别 家庭住址 家长姓名 身份证号码 联系方式 宅电 手机 是否接受家长培训 □是 □否 接受培训次数 次 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 康复训练（指导）机构名称 省 市 县 通讯地址 邮政编码 进入机构时间 年 月 日 机构电话 训练形式 □机构 □家庭 耳聋原因 □遗传 □母孕期病毒感染 □传染性疾病 □自身免疫缺陷性疾病 □全身性疾病 □早产和低体重 □新生儿窒息 □高胆红素血症 □中耳炎 □药物中毒 □创伤或意外伤害 □噪音和爆震 □其他 □原因不明 听力损失情况 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 听力残疾分级 □听残一级（≥91dBHL） □听残二级（81—90 dBHL） □听残三级（61—80 dBHL） □听残四级（41—60 dBHL） 听力补偿措施 □配戴助听器 □植入人工耳蜗 听力补偿效果 □最适 □适合 □较适 □看话 接受国家抢救性康复项目 人工耳蜗：□是 □否 助听器：□是 □否 接受地方其它救助项目 □是 □否 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 附件2