元培医事科技大学 男生兵役状况调查表 申请日期： 年月日.doc

元培醫事科技大學 男生兵役狀況調查表 申請日期： 年 月 日 身 份 □新生 □轉學生 □復學生 □延修生 學 號 姓名 出生 年月日 年 月 日 系所別 學系(所) 身分證字號 班 別 年 班 聯絡方式 電 話：( ) 手 機： 畢業 學校 畢業 科系 畢業 日期 年 月 日 戶籍地址 （務請詳實填寫） 郵遞區號：（ ） 縣市 鄉鎮市區 里（村） 鄰 路街 段 巷 弄 號之 ? 樓 兵 役 狀 況（請確實填寫並檢 附相關證明影本） 口 未服兵役 身份證正反面影本 口 已服兵役 一、服役證明：□退伍令 □補充兵服役證明 □替代役退役證明書 二、免儘召證明：□軍人身分證 □服務證明：教師、警察、法官等 口 免服兵役 □國民兵役證書 □停役令 □免役證明書 □其他 ※※※※檢附相關證明正反面影本 黏貼處※※※※※ 證明請貼在虛線下 ?元培醫事科技大學 男生兵役狀況調查表 申請日期： 年 月 日 身 份 □新生 □轉學生 □復學生 □延修生 學 號 1001401001 姓名 王大同 出生 年月日 82年1月 1日 系所別 放射系 身分證字號 J 1 2 3 4 5 6 7 8 9 班 別 1年1班 聯絡方式 電 話：( 03)5246123 手 機：0911-110110 畢業 學校 ○○高中 畢業 科系 普通科 畢業 日期 100年6月 日 戶籍地址 （務請詳實填寫） 郵遞區號：（300）新竹市 北區 大同里 8 鄰 大同路 1號 兵 役 狀 況（請確實填寫並檢 附相關證明影本） 口未服兵役 身份證正反面影本 ■已服兵役 一、服役證明：□退伍令 □補充兵服役證明 □替代役退役證明書 二、免儘召證明：□軍人身分證 □服務證明：教師、警察、法官等 口 免服兵役 □國民兵役證書 □停役令 □免役證明書 □其他 ※※※※檢附相關證明正反面影本 黏貼處※※※※※ 證明請貼在虛線下 B02-03-019-01 學務處生輔組 1010515修訂 填寫 範例 退伍令背面影本 替代役正面影本 黏貼處 退伍令正面影本 替代役正面影本 黏貼處 身份證背面影本 黏貼處 身份證正面影本 黏貼處