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劳动能力鉴定委托书.doc
劳动能力鉴定委托书
广州市劳动能力鉴定委员会：
现委托贵委进行劳动能力鉴定，具体如下：
一、需进行劳动能力鉴定的原因：
二、被鉴定人基本资料：
被鉴定人：姓名： 性别： 年龄：
身份证号：
伤病日期： 年 月 日
委托鉴定的伤病部位或诊断：
委托鉴定项目：□工伤劳动功能障碍程度等级鉴定
□工伤生活自理障碍程度等级鉴定
□停工留薪期（医疗期）确认鉴定
□非因工伤病丧失劳动能力程度鉴定
□其它：
三、委托鉴定参照的标准：
工伤标准：
□中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）
□广东省《工伤保险条例》（2011年省人大第69号公告）
□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》（粤劳社〔2006〕155号）、《广州市职工工伤、职业病医疗期鉴定标准》（穗人社函〔2011〕370号）
非工伤标准：
□劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）
备注：1、申请委托的提供仲裁部门或公、检、法部门出具的《委托书》
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