北京市产业技术创新战略联盟促进科技.doc

北京市产业技术创新战略联盟促进科技 专项后补贴申请表 联盟名称： 申报单位： （盖章） 联 系 人: 联系电话： 手　　机： E-mail: 通讯地址: 邮政编码: 填报日期： 北京市科学技术委员会 （2015年度） 填写说明 1.所填内容必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该联盟当年申报资格。 2.申报单位应为联盟对外承担责任主体单位（理事长单位或秘书长单位，或联盟社团法人单位）。 3.填写完成后A4纸打印，同证明材料附件胶粘装订，并根据要求签字加盖填表单位公章，一式六套。 一、联盟基本信息表 （一）联盟管理机构基本信息 名 称 成立时间 所 属 行 业及所在产业链位置 业务指导部门 联盟对外承担责任主体单位（盖章） 联系人 联系电话 理事长单位 所在省份 理事长 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 秘书长单位 所在省份 秘书长 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 秘书处联系人 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 办公地址 邮编 成员数量 共 家；其中：企业 家， 高校 家， 科研机构 家，中介 家，其它 家 在京成员 家； 其中：企业 家，高校 家，科研机构 家，中介 家，其它 家 （二）联盟成员情况（务必与前表中的数量一致） 1、联盟理事会成员 单位名称 简介（包括1.主要业务方向2.主要产品、科技成果3.行业地位4.联盟中的任务分工） 理事会中的角色（理事长单位、副理事长单位、理事单位等） 单位性质（分类参考表下备注） 所在省份 备注：单位性质分类：企业（央企、国企、民企、科技中介、投融资机构、外企）、科研院所、大学、社会团体、其他 2、联盟其他核心成员情况 单位名称 简介（包括1.主要业务方向2.主要产品或科技成果3. 行业地位4.联盟中的任务分工） 单位性质（分类参考表下备注） 所在省份 备注：单位性质分类：企业（央企、国企、民企、科技中介、投融资机构、外企）、科研院所、大学、社会团体、其他 3、联盟其他成员情况（除上述核心成员外的其他所有成员） 单位名称 简介（包括1.主要业务方向2.主要产品或科技成果3.联盟中的任务分工） 单位性质（分类参考表下备注） 所在省份 备注：单位性质分类：企业（央企、国企、民企、科技中介、投融资机构、外企）、科研院所、大学、社会团体、其他 二、联盟成立的必要性及创新目标（500字以内。创新目标包括长远目标及近期目标，近期目标务必具体、清晰，不能大而空） 三、联盟运行管理 （一）基本情况 理事会 人 专家委员会 人 2015年1-6月召开理事会会议次数 次 2015年1-6月召开专家委员会会议次数 次 秘书处专职人员 人 挂靠秘书长或理事长单位 是 否 联盟法人实体化 □已是社团法人，名称： □不是社团法人 年均办公运行经费 万元 筹集渠道 牵头单位提供 成员单位均摊 会费 其它（请注明） 联盟章程或协议 □有 □无 名称： 项目管理制度 □有 □无 名称： 经费管理制度 □有 □无 名称： 人员管理制度 □有 □无 名称： 知识产权管理制度 □有 □无 名称： 标准化管理制度 □有 □无 名称： 联盟设立基金 □是 □否 简述联盟基金设立情况，包括主要侧重领域、投入情况、目前成果等： （二）联盟专家委员会构成 姓名 单位 职称 研究方向 （三）联盟秘书处人员情况 姓名 单位 手机 主要工作分工及工作成绩 （四）联盟机构设置及制度建设情况（说明机构设置及运行情况、