劳动者基本情况表.doc

劳动者基本情况表 一、一般项目 姓名： 身份证号码： 工号： 出生地： 民族： 婚姻状况： 联系电话： 总工龄： 年 月，接触工龄： 年 月，车间（部门） 工种 接触职业病危害因素名称： 二、职业史 开始年月 终止年月 工作单位（全称） 车间 工种 职业病危害害因素名称 防护措施 三、既往史 疾病名称 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归 四、家族史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史） 五、职业病史 职业病名称 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归 六、月经史 初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁 七、妊娠生育史 现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 八、个人史 不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸□ 支/天， 共 年； 不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮□ ml/天， 共 年。 本人签字： 用人单位盖章： 日期： 日期：