北京市城乡无丧葬补助居民丧葬补贴申请表.doc

北京市城乡无丧葬补助居民丧葬补贴申请表 编号： 亡者情况 姓 名 　 性 别 民 族 证明类别（打“√”） □死亡证明；□火化证明；□街道（乡镇）土葬证明；□回民殡葬管理处土葬证明 编 号 　 身份证号码 死亡时间 　 户籍所在地 　 死亡时是否属下列情况（在对应的方框内打“√”） □1、○○属于机关、事业单位编制内在职人员、离退休人员； □2、○○属于企业在职人员； □3、○○在本市基本养老保险统筹内按月领取养老金； □4、○○正在领取失业保险金； □5、○○在工伤保险基金内领取丧葬补助金； □6、○○在外地有丧葬补助待遇； □7、○○大中专院校学生集体户口； □8、○○三无人员、五保户； □9、○○在监狱服刑或在劳动教养场所执行劳动教养期间； □10、○○以其他形式享受丧葬补助待遇。 申请人情况 姓 名 　 性 别 　 与亡者关系 　 有效身份证件名称 证件号码　 现居住地址 　 联系电话 　 申请人确认：本人确保以上所填资料真实，且未以任何形式享受国家规定的丧葬补助费。对因造假、谎报、骗取而造成的后果，本人承担一切责任。 　 签名： 年 月 日 部门 意见 街道（乡镇）社保所意见 街道（乡镇）民政科意见 区县民政部门意见 签字： （盖 章） 年 月 日 签字： （盖 章） 年 月 日 签字： （盖 章） 年 月 日 领取情况 本人已领取丧葬补贴伍仟元整。 领款人： 备注 　 第一联：区县民政部门留存 第二联：街道（乡镇）社保所留存 第三联：结算部门留存