医疗技术伦理审查申请表.doc

医疗技术伦理审查申请表 一、项目概况 申报医疗技术名称 申报者 医疗技术分类 □ 一类， □二类， □三类 已经应用于临床 □是， 主要医疗机构： □否 是否来源于科研项目 □ 是， □否 我院承担科室 我院主要参与人员 二、临床应用需求评估 应用背景和目的 （简述） 临床应用前景及效益分析 可能发生的风险及并发症 目前开展有效率及严重不良事件发生率 有效率： SAE发生率： 拟开展时间 年 月 日 三、主要参与人技术评估 相关培训及进修经历 主要参与人以往开展技术地点及病例数 申报者签字及日期 医务科对主要参与人相关技术成熟度评估 □非常熟练 □较熟练 □一般掌握 医务科签字及日期 备注：附件请提供主要参与人培训及进修经历相关证明 上海市同仁医院 SHANGHAI TONG REN HOSPITAL AF/SQ-12/01.0 1