厦门市工伤保险第三人责任导致职工工伤.doc

厦门市工伤保险第三人责任导致职工工伤 表五： 获得第三人赔付医疗费情况声明表 用 人 单 位 单位社保编号 工伤职工姓名 身 份 证 号 码 联 系 电 话 工伤确认书编号 声 明 年 月 日，发生 事故，属因第三人责任导致职工工伤，因肇事者逃逸至今还未破案、 ，所发生的医疗费用： □（1）没有通过交警、派出所、法院等相关部门协商处理或判决获得第三人的赔付； □（2）与当事人自行协商解决，获第三人赔付共计￥： 元； 本起工伤从发生至今已满 月，现申请工伤保险基金支付医疗费￥： 元。 我对申明表中所填的内容的真实性负责，并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用的，本人定主动退还给社会保险经办部门，若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，愿意承担一切法律责任。特此声明。 工伤职工（声明人）签名：（指印） 年 月 日 用人单位意见（单位公章）: 年 月 日 政 策 依 据 《厦门市实施工伤保险条例规定》（厦门市人民政府令第113号）第三十七条 因第三人责任导致职工工伤的，第三人已经赔付的医疗费用，工伤保险基金不再重复支付。 1、若医疗费用与当事人已自行协商解决的应提供《协议书》并写明医疗费用赔付情况。 2、若医疗费用没有自行协商解决的，就在“获第三人赔付共计￥：（填写）零 元”。 3、用人单位意见:必需核实情况后方填写，比如：情况属实或未得知有获得第三人的赔付等等。 4、对工伤事故发生至今已满 12个月以上的，当事人申请仍未获得第三人赔付的工伤医疗费用时，社保机构工伤保险经办人员应当面向工伤职工（声明人）核对情况并要求签名（指印）后,方可受理。