外国医疗团体来华短期行医审批申请表.doc

外国医疗团体来华短期行医审批申请表 受邀外国医疗团体名 称 ? ? 国籍 ? 团体人数 医疗机构名称 登记号 ? 地址 ? 法定代 表人 ? 负责人 ? 诊疗科目 ? 类别 ? 联系地址 ? 联系 电话 ? 拟聘用 科室 ? ? ? ? 起止时间 ? 起： 年 月 日 止： 年 月 日 ? 拟聘用医师姓名 ? 拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》 ? ? 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医疗 团 体 的 事 由 ? ? 邀请或聘用医疗机构的意见 负责人 （公章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： ? 类别： ? 执业范围： ? 负责人 （公章） 年 月 日 外国医师来华短期行医申请表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 国 籍 （地区） 护照号码 毕业院校 学 历 所学专业 拟聘用科室 申请执业时间 联 系 地 址 联系电话 专 业 技 术 工 作 经 历 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由 邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 负责人 （印章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： 类别： 执业范围： 负责人 （印章） 年 月 日 证书编码 香港、澳门和台湾医疗团体在内地短期行医申请表 受邀医疗团体名称 ? ? 团体人数 医疗机构名称 登记号 ? 地址 ? 法定代 表人 ? 负责人 ? 诊疗科目 ? 类别 ? 联系地址 ? 联系 电话 ? 拟聘用 科室 ? ? ? ? 起止时间 ? 起： 年 月 日 止： 年 月 日 ? 拟聘用医师姓名 拟聘用医师另填写《香港医师在内地短期行医执业注册申请表》、《澳门医师在内地短期行医执业注册申请表》或《台湾医师在内地短期行医执业注册申请表》? 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用医疗团体 的 事由 邀请或聘用医疗机构的意 见 负责人 （公章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： ? 类别： ? 执业范围： 负责人 （公章） 年 月 日 1