河南省医疗器械注册变更（登记事项）申请表.doc-编号：【荐】.doc

编号： 医疗器械注册变更 （登记事项）申请表 注册人名称（并加盖公章）： 产 品 名 称： 注 册 证 号： 法定代表人(签字)： 申 请 日 期： 河南省食品药品监督管理局 填 表 说 明 1.按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件制定本表。 2.申请表填写的栏目内容应打印、完整、清楚、整洁，不得空白、涂改。无相关内容处应填写“—”。如格式所限无法填写完整时，请另加附页。 3.表中注册人名称、住所和生产地址系指已获河南省食品药品监督管理局批准的医疗器械生产许可证相关内容。 4.表中产品名称、注册证号、型号规格和批准日期等内容系指已获河南省食品药品监督管理局批准的医疗器械产品注册证中的相关内容。 5.申请表的封面所列“注册人”需填写变更后的信息，封面应有营业执照载明的法定代表人或负责人签字并加盖公章。 注册人名称 住 所 生产地址 邮政编码 传真电话 法定代表人 身份证号 联系电话 委托代理人 联系电话 产品名称 型号规格 注册证号 批准日期 变更内容 （在□内划“√”） 注册人名称 □ 住所 □ 生产地址 □ 原 内 容 现 内 容 变更原因 注：封面“编号”由受理机关填写。