申报表(齐全).docVIP

作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 组织机构代码 国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监督局 制定 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂（矿）时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 职业卫生管理机构 行业分类 职业卫生负责人 联系电话 年末职工人数 填表类别 第一次申报 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业病危害因素人数 申报人 联系电话 接触职业病危害因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填表。 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。  主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 三、作业场所职业病危害因素汇总表 序号 职业病危害因素名称（代码） 作业场所名称 职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 是否隔离 接触人数 作业场所 浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年 月 日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 序号 职业病危害因素 接触职业病危害人数 职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 填表部门 填表人 填表日期 培训机构 培训日期 体检机构 体检日期 附2 作业场所职业病危害调查补充表 单位名称 申报登记号 法人代表 联系电话 农民工人数 职业健康监护情况 职业病发病情况 上岗前体检 在岗期间体检 离岗时体检 06年新增 累计发病 疑似 安全生产事故死亡人数 职业卫生管理人员 06年发生 累计死亡 联系电话 填表人 时间 6 申报登记号： 年度第 号 申报日期： 年 月 日