液压式防爆电梯定检自检报告【荐】.docVIP

液压式防爆电梯定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日  说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）液压式防爆电梯的定期检验的自检。 3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。  液压式防爆电梯定期检验自检报告 设备名称 使用登记证编号 安全管理人员 制造日期 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用设备编号 制造名称 型号 产品编号 维护保养单位 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 额定压力 MPa 层站数 层 站 门 控制方式 使用单位 应急救援电话 维保单位 应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSG T7003—2011) 主要检验仪器设备 自检日期 整改完成日期 年 月 日 设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 维  序号 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1 1.技术资料 1.4使用资料 使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括TSG T700-2011附件A中 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维保养记录、应急救援运行故障和事故记录等3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等4)与取得相应资格单位签订的日常维保养合同5)按照规定配备的电梯管理和作业人员特种设备作业人员证 2.1防爆等级 (1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、制造厂名称或者商标和相关技术参数等，其防爆合格证号应在有效期内； (2)防爆电气部件的防爆类型、级别、组别符合现场相应防爆等级要求。 3 2.2外壳要求 (1)防爆电气部件外壳光滑无损伤，透明件无裂纹； (2)接合面应紧固严密，相对运动的间隙防尘密封严密；紧固件无锈蚀、缺损；密封垫圈完好。 4 2.3本安型电气部件（控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等）应当设有本安标志的铭牌 5 2.4隔爆型设备 (1)隔爆型电气部件应符合2.1项和2.2项相应防爆