基于数据挖掘技术对医保问题的解决及与探讨.pdfVIP

… “…#i 基于数据挖掘技术对医保问题的解决及探讨 潘勇① ①东莞市寮步医院，523400，广东省东莞市寮步镇莞樟路寮城西107号 ，…5 摘 要 目的：利用现有模拟结算功能，有效改善医保费用合理化。方法：自主开发接口， ，…a 准确上传数据，采取管理制度与信息技术相结合，多维报表展示及分析的手段。结果：数据 上传准确，数据统一，监测指标符合管理要求，改变以往终末管理模式。结论：数据挖掘利 用人工智能和统计分析的进步与传统技术对比具有灵活、快速、自动的优点。 关键词 医保监测平台 模拟结算 数据挖掘 几年来，全民医疗保障体系已基本形成，伴随新医改的逐步推行，医保覆盖的患者人群 日益增加，医保局已经成为各大医院的最大客户，而医保中心给予医院的方式通常是按照 定额结算，按照人次付费，医保中心每月跟医院预结算一次，每年底才进行最终的结算。由 于没有妥善控制的机制，医院内部常出现医保超支、医保记账金额与HIS 不一致以及科室定 额如何分配等问题，通过这些数据的收集及分析，可以使医保费用更透明，从而平衡医、患、 保三方关系。 1 目的和意义 如何控制医疗保险费用过快增长是当今的热点问题，医疗保险机构、医疗服务提供方、 医疗保险需求方三方信息不对称问题严重，极大程度造成了医疗保险费用的不合理增长。通 过对数据的挖掘，可以发现许多以前无法知道的关系、规律。同时，医疗保险费用的透明， 也可以促使医院间竞争，通过提高医疗水平，降低费用成本，提高管理水平来吸引患者；费 用标准的制定，对保险费用的支付及医疗保险费用控制提供了依据；针对超标费用、异常费 用的情况，可提高控制风险的能力；对医疗保险数据进行挖掘，是控制医疗费用不合理增长 ④ 的有效方法 。 2 技术方案与架构 数据仓库的设计是整个平台最基础的工作，数据仓库一般要经过“提取－转换－加载” 的过程，这个过程简称为ETL。本系统的数据源为医保的明细数据，从该数据库抽取需要的 。：。睦P…j』戛纛 数据，然后通过转换成数据仓库要求的数据及格式，最后把转换后的医保数据加载到数据仓 库里。 下图为ETL工具数据抽取过程： ——盯熹]一世 系统的架构主要由数据集成、逻辑分析层、应用层三部分组成，如下图所示： 1) 数据集成：负责医院医保数据与医保中心医保相关政策数据的集成。 2) 逻辑分析层：主要负责模拟计算和多维分析。 3) 应用层：实现医保实时监控功能、医保智能分析、报表展示功能。 ．．．．．．．．．．．．；銮苫P 3 建立医保监控模型过程 3.1 数据集成及基础数据设置 目前连接方式有三种，文件交换、数据交换和API 接口交换， 无论采用哪种交换方式，除交换处方信息外，应该交换部分共用信息，如医保对应目录、医 镰霸 保费别，计算方式等，避免医院药品和项目目录和医保对应需要在医保系统和HIS 系统分别 对应，避免两方的信息不一致，统一数据字典信息。通过对医院HIS 系统接口的开发，系统 可以实时与医院当前数据进行数据交换；通过对医保中心系统接口的开发，系统可以保证与 医保相关的最新政策保持一致性。保证提供给医护人员的提示信息正确，模拟结算结果正确。 毒搀甘等掣釜