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下腹壁区穿支体形态学及其血供分区 徐达传，庄跃宏 南方医科大学临床解剖学研究所，广州510515 下腹壁区是乳癌术后自体乳房重建最常用的供区，在此可切取多种以不同血 管为蒂的皮瓣。由于乳房修复常需要较大的组织量，故所切取的皮瓣常常是跨区 皮瓣，切取后并发症如皮瓣坏死等并不少见[1j，这与皮瓣切取时所带的腹部血管 区的多少及以哪个血管为蒂息息相关。关于下腹壁横位组织的血供分区情况文献 里已有报道，但观点并不能够同一，争议主要集中在Hanr锄pf分区中II区与III 区哪个血供最强。为此，我们利用血管造影、分层解剖及Mimics软件三维重建 的方法对该部位的血供进行深入探讨，提供该部位穿支体及其连接结构Choke 血管的形态学基础，在此基础上，提出我们的下腹壁区血供分区理论。 1材料与方法 1．1标本灌注及三维重建 新鲜成人整具标本10具，行一次性全身灌注乳胶．氧化铅混合物(乳胶的体 第二天，用GE 32排行螺旋CT扫描，扫描后数据分割成成薄层，以 li曲tspeed DiCom格式储存，并刻录成DVD光碟保存；将数据导入交互式的医学影像控制 工具，将CT值调高，重建出粗大而清晰的主干血管；然后逐渐降低CT值以显 示较细的动脉分支及吻合部位，在3个切面上锁定自己想要重建的细血管的位 maskIn Mask与Edit3D工具去除非目标组织，然后用Calculate 置，利用Crop 将细血管重建出来。 1．2分层解剖及X线摄影 沿腋中线做一纵行切口，白腹外斜肌筋膜和腹直肌鞘的浅层，由外向内剥离， 当剥离至半月线时，谨慎剥离，注意仔细解剖和保护穿过腹直肌前鞘的腹壁下动、 静脉的外排穿支和内排穿支，在测量外径及做好记录后，穿支的远、近端都用保 险丝夹住，然后于两者之间切断之，远心端仍保帘存原位。体被组织取下来后， 平铺于纸板上行X线拍片。接下来再分离出腹直肌及腹外斜肌拍摄X片。如此 反复逐层掀起各组织并同时拍摄X线片，不仅可以准确地追踪皮动脉的来源， 并且还可知其在何处穿过何组织结构，并对穿支进行体表定位。根据层次解剖及 X线影像资料即可直接得出穿支的数量。将各个部位拍摄所得的多张x线影响 导入电脑，调用图像处理软件Photoshop将X线图像进行配准后，合成为一个完 整的图像，接着以不同的颜色标定每一动脉在体被组织内分布区域的边界，从而 得到一张类似于地图的局部皮动脉分布图。每个源动脉所供应的皮肤的范围有 Sdon image软件计算。 1．3统计学分析 所有的数据都利用Excel进行描述性统计学分析，以孑±s的形式表示。 2结果 腹前外侧壁皮肤主要由腹壁上、下动脉的肌皮穿支、腹壁浅动脉、下位肋 间后(下)动脉、旋髂浅动脉及旋髂深动脉的皮支等供血，穿支之问有广泛的吻 合。表1为腹前外侧壁管径大于O．5nun皮肤穿支的主要数据。 表1腹前外侧壁皮肤穿支数据(i±s，，z=20) 2．1腹壁下动脉的应用解剖 腹壁下动脉在近腹股沟韧带中点内侧上方约1．5cm处发白髂外动脉，在腹 膜外组织内斜向上内走，从腹直肌鞘后壁弓状线下缘处进入腹直肌深面，与腹直 肌的中l／3段分成内、外侧支。腹壁下动脉有两条伴行静脉，该动脉在髂外动脉 发出处的直径为(3．2±1．2)mm。腹壁下动脉的内外侧支分别发出内外排两列穿 支，穿腹直肌及其前鞘后分布于下腹壁皮肤及浅筋膜。 其中，内侧列穿支位于腹直肌的内1／3，每侧腹壁平均发出内排穿支(3．1 ±O．7)支，外径为(0．69±O．n)mm，穿出腹直肌鞘后，进入sc唧a筋膜后， 以主干为中心向周围发出分支，无明显的偏向性，在98％情况下，有分支跨越中 线与对侧腹壁下动脉内排穿支吻合，且常为不减少管径的真性吻合，而与同侧外 排穿支虽有吻合，但常为逐渐减少管径的Choke吻合；，外侧列的穿支位于腹直 nun，穿支在腹直肌内走行的距离通常较短，相对容易解剖，在进入筋膜后，穿 支走形有明显的偏向性，往外侧走行较长距离，与腹壁浅动脉及肋问后(下)动 脉吻合，在本组标本中没有发现有走形中发出分支跨腹中线与对侧腹壁下动脉穿 支吻合。每条穿动脉都有两条穿静脉伴行。腹壁下动脉穿支的直接皮肤供应区约 为脐至剑突区域的下1／3和脐至耻骨联合区域的上2／3的脐周区域