慢加急性肝衰竭前期诊断标准与探讨.pdfVIP

慢加急性肝衰竭前期诊断标准探讨 第三军医大学全军感染病研究所 毛青 liver 慢加急性肝衰竭(acute—on—chronic 未经诊断)的基础上发生急性严重剧烈肝损害而导致的急性肝功能失代偿，临床表现为 起病26周(半年)内发生重度黄疸和凝血功能障碍。在欧美国家，ACLF主要发生于慢 性酒精性、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等非病毒性肝硬化患者，发病率较低：而在我 B 国，ACLF主要发生于乙型肝炎病毒(hepatitisvirus，HBV)慢性感染人群中，发病率 较高。ACLF的命名由JalanR于2002年首次提出，描述为代偿良好的慢性肝病患者经 过本次急性事件引起急性肝功能失代偿，命名提出后曾广受争议。我国2006年《肝衰 竭诊疗指南》中采纳了ACLF的命名，该命名恰当地描述了亚洲国家中占大多数的在慢 性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)基础上发生的急性肝功能失代偿。近年来，国 际上对ACLF命名逐渐认同，相关研究亦日益增多，但是ACLF诊断标准尚未达成一致。 据国内外最新研究成果更新《肝衰竭诊疗指南》，定义ACLF为在慢性肝病基础上，2’26 周内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为： (1)极度乏力，有明显 的消化道症状； (2)黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17．1IJ．mol／L； (3)出血倾向，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；(4)失代偿性腹水； (5)伴或不伴有肝性脑病。 的病情危重复杂、救治十分困难，晚期存活率不足5％、中期存活率约为20％、早期存活 识别，并提前进行阻断干预救治。近年来关于肝衰竭发生之前的特征识别预警与阻断干 预治疗研究逐渐成为新的研究热点，但是ACLF前期的界定仍存在诸多争议：如果前期 界定偏向轻症患者，只有少数患者进展至肝衰竭，那么在肝炎发作后过早开始干预治疗 则会浪费医疗卫生资源；如果前期界定偏向晚期重症患者，患者发生肝衰竭已不可避免， 则会由于干预时间过晚失去挽救治疗最佳时机。所以，合理的ACLF前期标准应在尽量 早的时间内提示患者具有较高进展至肝衰竭的风险，如何界定恰当的ACLF前期并开始 干预治疗是当下急需解释的重要问题。 1、慢加急性肝衰竭的病程发展过程 91 慢性HBV感染者出现疾病急性加重后，早期时肝脏病理表现为广泛的肝实质细胞浊 肿变性或气球样变，而肝实质细胞坏死较少，临床表现乏力纳差等消化道症状，辅助检 查提示血清转氨酶、胆红素升高；损伤加剧后浊肿变性或气球样变的肝细胞溶解坏死， 临床表现明显持续的肝炎症状、皮肤巩膜黄染等，辅助检查提示胆红素继续升高至5倍 以上、血清转氨酶反复升高或酶胆分离而降低、或白蛋白降低、或凝血功能下降 种可能，其一经过治疗后病情得到有效控制，肝细胞再生，临床表现、辅助检查各项指 标趋于好转，其二是肝细胞损伤进一步加剧后大片变性的肝细胞发展为大块或亚大块肝 坏死，临床表现为严重乏力纳差、或出现不同程度的肝性脑病或腹水，辅助检查显示血 清胆红素持续增高至lo倍以上、血清转氨酶常因酶胆分离而降低、‘白蛋白降低、并出 现凝血功能障碍(PTA≤40％)，患者此时达到ACLF的诊断标准。 由此可见，ACLF是针对肝功能状态的静态诊断，也就是说在肝炎急性发作初期(出 现黄疸，尚未出现凝血功能障碍及并发症)、肝功能尚未出现严重失代偿阶段并不能诊 断ACLF，临床上将此时的肝炎诊断为中度甚至重度；当肝炎进一步加重、肝功能出现严 重失代偿表现时才诊断为ACLF。所以，ACLF患者与慢性乙型肝炎重度患者的肝炎发病 最初临床表现极为相似，随着病情的动态发展，患者可能不发生肝功能衰竭而逐渐恢复， 表现为慢性肝炎重度的疾病过程；也可能进一步加重发生肝功能衰竭而被诊断为ACLF。 如何量化一次肝炎发作的轻重并有效区分肝炎重度与肝衰竭的病程经过将是定义ACLF 前期的核心问题。 2、目前对慢加急性肝衰竭前期的认识 u 度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； (2)黄疸升高(TBil≥5l u