急性冠脉综合征伴发其他疾病的抗栓治疗.ppt

急性冠脉综合征伴发其他疾病的抗栓治疗 清华大学第一附属医院 陈步星 心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成 STEMI和NSTEMI患者均需要抗栓治疗 1 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得、氯吡格雷和GPⅡb / Ⅲa 受体拮抗剂; 2 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(比伐卢定) )、戊聚糖钠(磺达肝葵钠)和华法林。 ACS伴发他疾病的抗栓治疗 ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗 ACS伴发他疾病的抗栓治疗 ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗 ACS合并心房颤动的抗栓治疗 STEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗 AF合并STEMI行直接PCI时，给予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。若血栓负荷重，可以给予比伐卢定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI，优选阿昔单抗）。比伐卢定可以替代UFH+GPI。若INR2，不考虑给予GPI或者比卢伐定（Ⅱa-C)； 调整围手术期肝素的剂量达到低治疗性ACT（GPI时200-250s，无GPI时250-300s）（Ⅱa-C) STEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗 经桡动脉穿刺行直接PCI可能是最佳选择（Ⅱa-B) 三联药物：口服抗凝剂（OAC）+阿司匹林+氯吡格雷，应短期应用（3~6个月），出血低危患者可以延长。之后更长期的治疗（直到12个月）采用口服抗凝剂+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75~100mg/d，加用PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂12个月（Ⅱa-C) NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗 无论PCI与否，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，卒中中高危AF患者，应该或继续给予抗凝药物治疗（Ⅱa-B)； 急诊PCI时，通常给予阿司匹林、氯吡格雷和普通肝素，仅在INR≤2时，给予比卢伐定或者GPI；PCI-支架置入避免使用DES，在血栓栓塞很高的患者，不中断OAC可能是最佳策略；治疗性抗凝期间（INR2-3），桡动脉可作为首选穿刺部位（Ⅱa-C) NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗 三联药物治疗：OAC+阿司匹林+氯吡格雷，应短期应用（3~6个月），出血低危患者可以延长。在心血管（血栓性）（如GRACE或TIMI风险评分较高）患者，可以长期联用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75~100mg/d,加用PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂）12个月（Ⅱa-C) OAC与氯吡格雷或者小剂量阿司匹林联用时，INR目标值2.0-2.5 （Ⅱa-C) NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗 置入BMS：三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）4周，之后根据个体患者的出血和血栓风险长期（12个月）华法林+氯吡格雷75mg/d或者阿司匹林75~100mg/d，加用胃粘膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（Ⅱa-B）； 置入DES：三联治疗时间延长（雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月），之后华法令+氯吡格雷75mg/d或者阿司匹林75~100mg/d,加用胃粘膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（Ⅱa-C) ACS合并心房颤动患者择期PCI时抗栓治疗 中高危血栓栓塞风险时，优先选择不中断华法林的策略，将桡动脉作为首选穿刺部位，即使在抗凝治疗期间INR2-3（Ⅱa-C) 高危血栓栓塞风险时，华法令中断48小时，可以给予UFH或者LMWH（依诺肝素或达肝素）。短期中断华法林（至INR接近治疗范围低限）可以安全进行PCI （Ⅱa-C) 当三联治疗时，需要谨慎调节抗凝强度，INR目标值2.0-2.5 （Ⅱb-C) 需要口服抗凝药物的AF患者合并ACS时的抗栓治疗 携带人工机械心瓣膜的AF患者，中断OAC，发生血栓栓塞和人工瓣膜血栓的风险很高，应该在低凝治疗范围内接受PCI (Ⅱa-C) 如果中断OAC，近期(3-6个月)或者反复发生静脉血栓栓塞患者复发事件的风险很高，必须首选经桡动脉途径穿刺，尤其在治疗性抗凝（INR2-3)，也要根据术者经验和偏好(Ⅱa-C) 择期和急诊下背景下的中长期治疗如上所述 其他情况 在稳定CAD患者（之前1年内无急性缺血事件或者PCI-支架置入），应该采用OAC单药治疗，不应该同时给予抗血小板治疗(Ⅱa-B) 年龄65岁且无心脏病或者血栓栓塞危险因素的AF患者(基本是孤立性AF，CHADS2评分=0），无抗凝的血栓栓塞风险很低，而阿司匹林对卒中一级预防的有效性和出血风险尚不明确，此类患者不需要OAC治疗。对