房颤的抗栓治疗决策.ppt

* 宗旨预防缺血性卒中 * 房颤患者卒中风险的评估，目前CHADS2评分已被广泛采用，ACC/AHA、CCS和CSPE指南均采用这一评分。为了进一步提高对卒中风险评估的准确性，ESC指南推出CHA2DS2-VASC评分，对CHADS2在0-1分的患者进行更精细的评估。该评分中增加了血管疾病、女性、年龄65～74岁三个危险因子，将年龄≥75岁的评分由1分增加为2分。 * 三联或二联？ * 也可抗凝药物。相反，CCS和ESC指南对CHADS2评分≥1即推荐抗凝药物；在仅有一个危险因素时，阿司匹林仅仅是一个备选，因此，遵循ESC指南，更多的房颤患者有口服抗凝药物的指征。 * 指所有种类抗凝药选择：左心耳封堵、闭合或切除术是一种选择，由于左心耳的解剖特点：狭长》90%血栓来源 如存在血液系统疾病：血友病 * 有无合并用阿司匹林、非载体类抗炎药 美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。 　　1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。 　　3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。 　　不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。因此对于卒中风险明显增高（特别是CHADS2评分≥2分）的房颤患者，应尽量避免使用DES，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架应仅限于在某些特定的临床和（或）解剖学情况下、预期比BMS具有显著优势时选用，如长病变、小血管、糖尿病等。未接受介入治疗的ACS患者再发急性冠状动脉事件的风险很高，应加强二级预防。由于未行支架治疗，故伴房颤的患者无需三联抗栓药物治疗，应用剂量调整的华法林与阿司匹林或氯吡格雷联合治疗，可以显著降低不良事件的风险。 * 不能用时替代预防血管事件 房颤的抗栓治疗决策 西安交通大学医学院 第一附属医院 郑小璞 心房颤动的危害 非瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5-6倍 瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍 是房颤致死及致残的主要原因 卒中的危险分层 房颤缺血性栓塞的风险评估 CHA2DS2-VASc评分表 C 充血性心衰/左室功能不全 (1分） H 高血压 （1分） A 年龄≧75岁 （2分） D 糖尿病1 S 卒中/TIA/血栓-栓塞 （2分） V 血管病 （1分） A 年龄 65-74岁 （1分） S 性别(女性) （1分） (总分最高为9分) 低危 0分 中危 1分 高危 ≥2分 房颤的风险分层 房颤的抗栓治疗决策 问题5：房颤的抗栓治疗决策是否适合于所有房颤类型？（YES!) 问题4：需口服抗凝药治疗的患者支架术后如何抗栓? 问题3：不适合口服抗凝药治疗的高危房颤患者如何抗栓治疗? 问题2：房颤患者抗凝与抗血小板治疗孰优？ 问题1：不同风险层次的房颤如何进行抗栓治疗? 问题1-2：不同风险层次的房颤抗栓治疗 评分≥2 服用抗凝药物 评分1 可用阿司匹林,更推荐抗凝药物 评分为0 不推荐使用任何抗凝措施 问题3：不适合口服抗凝药治疗的高危房颤患者的抗栓治疗 患者拒绝或条件不许可 首选：氯吡格雷联合阿司匹林 患者存在口服抗凝药或抗血小板治疗的禁忌症 选择：左心耳封堵、闭合或切除术 医生因为惧怕出血原因 怎麽办？？ HAS-BLED出血风险评分表 标记