卒中相关性肺炎中国专家共识（2010-12中华内科杂志）.ppt

卒中相关性肺炎中国专家共识（2010-12中华内科杂志） 北京大学深圳医院 重症医学科 张卫星 2011 11 27 背景 卒中后肺炎的发生率为7%～22% 2003年德国Hilker等提出卒中后肺炎 国内对此概念尚未统一 由“卒中单元”项目组牵头 国内神经，呼吸，重症，感染专家讨论 卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP） 卒中患者罹患感染性肺实质炎症（原无肺炎） 与卒中后机体功能障碍有极密切关系 24小时；7天最多（回避时间定义） 卒中相关性肺炎的诊断 .临床诊断 1.影像学:新的进展性侵润性病变 2.临床肺感染:发热38度以上，白细胞升高，咳嗽咳痰（两项以上）；排除肺结核及肺部肿瘤、肺水肿等 病原学诊断 1.标本留取:痰，插管内，纤支镜毛刷 2.定量培养：10^，10^，10CFU/ml为阈值 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制 卒中的特点：严重程度、类型、部位、意识水平、吞咽障碍(37%-78%) 喂养方式 机械通气 年龄、性别 基础疾病：如糖尿病、心房纤颤 卒中相关性肺炎预防 喂养的管理 ：（推荐下列） 避免或及时发现喂养管错位：X线检查是判断喂养管位置的金标准 幽门后置管喂养 ：存在胃出口梗阻、胃瘫、食管返流、误吸 喂养时床头应抬高30o 尽早肠内营养 定期监测胃内容物残留量 吞咽功能管理 ： 吞咽功能筛查 早期评估及康复可显著减少卒中相关性肺炎的发生率 选择性消化道净化治疗（SDD） ： 定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生 循证依据： 2006年GOSNEY等第一次对急性卒中患者进行了SDD随机对照研究，纳入203例急性卒中患者，发现SDD可以减少肺炎的发生率及病死率 2009年荷兰de Smet AM等 13个ICU 5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和选择性口咽净化治疗(Selective oropharyngeal decontamination，SOD)可以降低28天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。 预防性应用抗生素：临床试验取得了矛盾的结果 2009年Diederik van de Beek等的研究：不能降低患者的病死率，但是可以显著降低感染的发生率。 到目前为止各国指南[31,32]都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。 其他： 防止交叉感染，医务人员接触病人前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流 需要气管插管或者机械通气的患者： 尽量避免选择经鼻气管插管 缩短机械通气时间，尽早拔管 有条件时行声门下吸引 减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂 应激性胃粘膜病变的预防与治疗用药 剂量，时间 卒中相关性肺炎的综合治疗 积极治疗原发病:卒中治疗 化痰及痰液引流 ：药物化痰、定时翻身、拍背、变换体位 、吸痰 、支气管镜吸引 营养支持:肠内肠外 呼吸支持：氧疗，机械通气 PO2＞60mmHg 对症治疗：退热、补液、止咳等 卒中相关性肺炎的抗生素治疗 病原菌： 2003年El-Solh等的研究： G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）和金黄色葡萄球菌（12%） 《热病2010》 ：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白杆菌25% 发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染几率较高 不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高 Hilker等人的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。 国内张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为混合感染。 。 《热病2010》 初始经验性抗生素治疗 ： 首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星 病情严重或者有脓毒症应选用碳氢霉烯类抗生素。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素或者利奈唑胺 不动杆菌的感染：耐药率逐年升高，建议应用碳氢霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂。 真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。 用药方式及疗程 初始治疗：静脉制剂 序贯：口服制剂 疗程：最短5天 ；平均7～10天; 10～21天（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和不动杆菌 ） 疗效的