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病案管理与护理文件的 应用 叙述病案的作用、书写基本要求. 讨论各种护理文件的重要性. 列出医嘱的种类，说出各类医嘱的处理方法. 讲述病室报告的内容、书写要求. 叙述特别护理记录单的书写规范要求. 病 案 病案包括医疗病历和护理文件。 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。 护理文件是对病人实施身心两方面护理过程的完整记录，包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、入院出院评估单等。 第一节 病案保管 一、病案的作用及意义 １.提供医疗、护理、教学和科研资料 ２.提供患者的信息资料 ３.提供医学统计的信息资料 ４.提供评价依据 ５.提供法律依据 二、病案书写的基本规则和要求 1．病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺。 2．书写工整、清楚，标点符号正确，书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．各种记录要用钢笔书写，一般白天用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔，同一份病历应用同一种墨水书写。 二、病案书写的基本规则和要求 4．病历中的各种症状和体征，要用医学术语和公认的缩写记录，尽量简洁、流畅、重点突出。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 5．各种记录单的眉栏、页码分页填写完整，各项记录书写结束时应签全名，以明确职责，上级医护人员审阅修正及签名应用红墨水。如实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。进修护士由接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 6．各项记录均应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明时间，采用24h和国际记录方式。 三、病案管理 1．病人住院期间及出院的病案，应按规定次序排列。 2．病案必须保持清洁、完整，防止污染、拆散、破损和丢失。病案内容不得擅自涂改、贴补和漏页。 3．病员及其亲友不得翻阅和摘抄病案内容。 4．病案不得外借，医疗事故技术鉴定委员会、检察院、法院、公安部门调查中需要时，应持证件，经医院医务处（科）签批，方可查阅、摘抄。复印只限于法律需要。有关单位需了解财务情况可查阅医嘱等相应部分。 三、病案管理 5．出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中统一存档、保管，保证病案的完整与安全，并按卫生行政部门规定的保存期限保存。住院病历保存期不得少于30年。需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15年。 6．医院病案管理委员会负责对病案质量进行抽查、分析和评定，并加强对医务人员进行病案质量规范教育和培训，把病历质量管理纳入医院全面管理的范畴。 第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱和医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需要，为病人诊治拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容和顺序 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称及剂量和用法、医生、护士签名。 （二）医嘱的种类 1．长期医嘱 2．临时医嘱 3．备用医嘱 1．长期医嘱 有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。 如Vitc 0.1　Tid； Penicillin 80万u im Bid。 长期医嘱单姓名陈九 科别外 床号25 住院号123456 2．临时医嘱 有效时间在24h以内，有的医嘱需立即执行，一般只执行一次。 如安定10mg im st。 有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。 出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 临时医嘱单姓名王晓东 科别外 床号25 住院号123456 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱（p r n）:有效时间在24h以上，必要时用，每次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间后方失效。如哌替啶50mg im q6h p r n。 （2）临时备用医嘱（sos） :仅在12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如散利痛0.5g sos。 （三）医嘱的处理 1．长期医嘱 长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等)，护士必须在医嘱单上签名。 2．临时医嘱