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优化围手术期抗菌药物方案 今天学习的这节课的内容是优化围手术期抗菌药物方案。 这节课的主要内容包括，围手术期预防用抗菌药物的意义和目的，手术切口如何分类，手术切口分类以后，围手术期预防用药的一个原则。接着下来，跟大家学习优化围手术期抗菌药物的方案，包括药物的选择、用药的时机和用药的疗程。然后复习一下泌尿外科预防用药的一些原则，最后跟大家分享一下 β- 内酰胺类药物过敏患者抗菌药物的一个选择。 围手术期预防用药，为什么要手术期预防用药？都知道手术部位的感染（缩写是SSIs）它已经是医院类常见感染的第二类。在美国CDC估计每年约有50万的手术部位的感染。手术部位感染的危害它主要增加了入住ICU的时间，增加了60%，入院的风险增加了5倍。手术部位感染与手术以后没有发生感染的患者相比，他的死亡大大增加，增加了2倍。在入住时间增加，死亡率增加的情况下，卫生的保健支出大幅度的增加了。所以要优化围手术期抗菌药物的方案。 那么为什么围手术期要预防用抗菌药物呢？手术部位的状态是一个定植菌的感染过程，是由手术部位的定植菌与抗菌药物体内的一些相互作用决定的。如果手术部位的定植菌发展成了感染菌，那么就造成了手术部位的感染。如果抗菌药物能够杀灭这些定定植的细菌，手术部位的感染发生率就会降低。基于这样的理由，认为全身使用抗菌药物以后，宿主组织抗菌药物可以使机体的天然免疫防御机制加强，从而杀灭手术伤口的定植菌，所以围手术期抗菌药物要合理使用。 那么围手术期预防用药的目的是什么呢？第一个是预防手术切口的感染，主要是皮肤表面或者泌尿生殖道主要是阴道或者阴囊的一些皮肤。以及清洁-污染手术或者污染手术手术部位的感染，以及术后可能发生的一些全身的感染。这是围手术期预防用抗菌药物要预防的三类感染。 围手术期抗菌药物合理使用的意义在哪儿？前面讲到了，它可以增加住院时间和住院的风险。那么合理使用，手术部位的感染、手术切口的感染和全身的感染发生率降低以后，那么住院的时间相对会减短，再次入院的风险也会降低，医疗费用随之而下降，细菌的耐药程度也会下降，同时不良反应的发生也会下降。这时候不仅提高了医疗的技术水平，而且保证了医疗的安全。 前面说了围手术期抗菌药物的目的和意义，那么手术切口是怎么分类的呢？按照抗菌药物临床应用指导原则，2004年颁布的规范指南，以及外科学对手术切口的分类，将手术切口分为了三类：第一类是清洁切口；第二类是清洁- 污染切口，那么也称为可能污染的切口；第三类是污染的切口。 那么一类手术切口也就是我们经常常说的清洁切口，这次在卫生部抗菌药物专访整治里边清洁手术预防用抗菌药物的使用比例不能超过30%。那么一类手术切口如何定义的？它是说手术野为人体的一个无菌的部位，局部而且没有炎症、没有损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。特别要注意，这个手术野是一个无菌的部位。比如脊柱的手术，或者一个关节的手术，而且是无炎症的。那么在2010年出版的适合于八年制和七年制的学生使用的外科学里边，清洁切口是这样定义的，无菌的切口，是指局部没有感染、没有外伤的，手术没有进到了空腔脏器，比如没有进到了胃肠道、胆道、呼吸道、泌尿生殖道以及口咽部位的切口，那么也就是说，手术不在这个跟外界相通的器官进行或者没有通过这个器官，是在充分的无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口。比如刚才说到的甲状腺的切除术、开颅术、闭合性骨折切开复位，比如还有肾脏的手术、肝脏的手术，不切开空腔脏器的胸腹部的手术切口，就是跟空腔脏器没有切口，而且跟空腔脏器可以不相通的一些手术，比如肝的部分切除以及肾脏的部分切除，还有的肾上腺的切除等等，都是一类手术切口。 那么二类手术切口也称为清洁-污染切口。它主要是手术可能是在上呼吸道或者下呼吸道，以及上消化道或者下消化道或者泌尿生殖道部位进行的，或者这个手术是经过了以上器官的手术，比如经过口咽部的一些大的手术，经过阴道的、经过生殖道的子宫的切除术，经过直肠的、前列腺的穿刺的手术，这是经过下消化道的。那么还有一些开放性的骨折或者创伤的手术。因为它有可能污染，所以是清洁-污染的切口。 那么在外科学的里边它是这么定义的，就是可能感染的切口，包括某些脏器手术的切口，可能受到污染，如阑尾、胃、肾、肺、子宫切除等。手术的区域的皮肤不容易彻底灭菌，刚才说的会阴、阴囊部的一些手术。还有包括新近愈合的切口需要再次切开得手术，如腹部手术出现了并发症需要再次剖腹的切口，你比如说脾切除术后大出血，需要再次切开剖腹探查止血等。那么就是说新近愈合而且要再次切开的手术，也是二类手术切口。如伤口6小时内经过清创初期缝合的切口也是一个二类切口。 那么三类切口的手术，也就是污染切口的手术，是由于胃肠道、尿路、胆道的体液大量溢出，或者开放性创伤没有经扩创等已造成了手术野严重污染的手术。那