东莞理工学院学生家庭经济情况调查表【荐】.docVIP

东莞理工学院学生家庭经济情况调查表 院系： 专业： 入学时间： 填表： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 籍 贯 省（市） 县（市） 身份证 号 码 家 庭 电 话 区号： 现住家庭详细地址 邮政编码 家庭类型 □ 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 残疾 □ 军烈属 □ 离异 □ 重病 （注：1.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明； 2.军烈属及优抚家庭需提供相应证明） 获得当地资助情况 资助项目： ；资助期限： 年至 年 资助金额： 元；资助形式：□一次性，□每年，□每季度，□每月 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 健康状况 联 系 电 话 每月工作收入（元） 生源类别： ○城市 ○城镇 ○农村 家庭人口数： 人 家庭人均月收入： 元 （注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。） 是否持有相关困难证件 □《特困证》□《失业证》□《最低生活保障证》□《社会扶助证》□其他（ ） 影响 家庭 经济 情况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。 其他情况： 。 学生 本人 签章 本人保证以上填写信息真实无误。 签名： 年 月 日 学生 家长 或监 护人 本人保证以上填写信息真实无误。 签名： 年 月 日 家庭所在地村（居）委会意见 家庭情况概述：（请核实困难学生的家庭情况、经济状况、月收入等） 经办人签章： 联系电话： 年 月 日 家庭所在地县（区）级民政部门意见 家庭情况概述： 经办人签章： 联系电话： 年 月 日 备注：1．请提供相关证明材料的复印； 2．该生所填情况如有不实请在表上修改后加盖公章；