电子病历质量控制.ppt

二(2)、设置质控颜色 如果医生描述错误，质控员可以设置质控颜色，表示这里描述不正确，让医生对错误处一目了然。 二(3)、科室环节质控 环节质控将该科室的在院患者中的超时项目、缺写、少书写次数和扣分病历全部列出 二(3)、科室环节质控 全科自动质控明细将目前在院的患者中关于“首次”，“入院病历”及相关文档的时限性 超时的全部列出 * * * * * * 电子病历质量控制 宁波第一医院项目 电子病历质量控制： 嘉和电子病历通过自动提取、内容替换、临床数据提取、性别过滤、数据录入范围约束、必填项目提醒、信息提示、自动监控、辅助检查提醒、科室质控、手动环节质控、核心制度等方法和手段来规范医疗文书书写、规范医务流程、加强病案管理、提高医疗文书质量。 住院医生站 患者新入 修改病案 选择模板,书写病历 上级及主任医师 审签 病历电子签名 自我评分测试 出院 完成病案首页 病历完成 临床科室质控站 评分 提交病历 质控完成 审查病案 质量控制工作站 合格 不合格 环节质量控制 质控信息发送 患者病案审查 环节质控 终末质控 质控评分，内容颜色提示 医疗质量汇总 电子病案管理 编码 签收 病历召回 病历审查 不合格 合格 归档 病历质控 医生站质控：科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控） 科室质控：科室质控人员 质控科：环节质控＋终末质控 医务处：环节质控＋核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看) 医院管理人员通过相应的模块，对病历质量以及病历完整性进行监控，见相应模块操作流程 医生工作站 基本信息项目提取 体征信息首次自动提取 可替换项目自动替换 临床数据准确提取 性别信息自动过滤 特殊项目输入值范围约束 重要项目设置必须处理 患者体温异常提醒 病历时限监控 重要文书书写前提醒 环节质控缺陷提示修改 书写次数监控 自动评分 辅助检查提示(常规、医嘱、诊断连带) 一、基本信息项目自动提取 患者基本信息以入院登记处为准，保证信息一致性，避免录入错误 二、体征信息首次自动提取 体征信息在新建病历的时候，如果护士录入进行首次提取，提取入院第一天的第一次测量结果，医生可以修改，修改后以医生修改为准。 三、可替换项目自动替换 病程记录中的病历特点、主诉、现病史、诊断等信息都可以通过大病历进行提取，保证前后的信息一致 四、临床数据提取 临床检验、医嘱、检查等数据通过系统提取写入病历，避免医生录入错误。 五、性别信息自动过滤 当病历中出现与性别信息相悖的信息时候，会进行自动提醒和过滤 六、特殊项目输入值范围约束 对于一些特定的项目输入值在做模版的时候进行范围约束，当医生书写由于误录入的时候会提示有效录入范围而避免录入错误的值。 模版设定 操作提醒 七、重要项目设定必需处理 当病历有与病史有重要关联的节点的时候，在模版中设成必点或者必选，当没有对该节点进行操作的时候，提交病历的时候会有提示 模版设定 操作提醒 八、患者体温异常进行提醒 当一天内患者体温出现大于38度的时候，打开患者进行患者信息操作的时候，会提醒该患者一天内体温大于38度，注意医疗操作 九、重要文书书写前信息提醒 当医生书写某项重要文书的时候，在选择模版的时候对医生进行一些工作信息提示，可在库中对特定的监控代码进行维护。 提交签名时间 死亡时间 一周内 死亡讨论记录 提交签名时间 死亡时间 24小时 死亡记录 提交签名时间 出院时间 24小时 出院记录 24小时 接班记录 提交签名时间 转科时间 24小时 转科记录 提交签名时间 手术医嘱下达时间 72小时 术后第三天病程记录 提交签名时间 手术医嘱下达时间 48小时 术后第二天病程记录 提交签名时间 手术医嘱下达时间 24小时 术后第一天病程记录 术后即刻 术后首次病程记录 提交签名时间 手术结束时间 24小时 手术记录 6小时 抢救记录 提交签名时间 入科时间 48小时 首次上级医生查房记录 提交签名时间 入科时间 8小时 首次病程记录 提交签名时间 入科时间 24小时 入院记录 结束时间 开始时间 时限 病历文书 十、病历时限监控 见下图： 十（2）、病历时限监控 医生点击病案质控-时限监控项目，根据质控工作站时限监控项目的设定，对医生时限监控项目的及时书写工作进行提醒。 十一、书写次数监控 根据质控站书写次数监控设定，对医生需要书写的文书次数进行提醒。 十二、环节质控缺陷提示 医务科质控科