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安徽省工业危险废物跨省转移申请书【荐】.doc
安徽省工业危险废物跨省转移申请书
申请编号：
单位名称： 单位法人代码 单位地址： 邮政编码： 行业分类及代码： 企业类型： 联系人姓名： 联系电话： 申请事项 转移废物 申请期限 废物代码 申请转移数量/批次 废物运输者 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 行业分类及代码： 企业类型： 联系人姓名： 联系电话： 单位名称： 单位法人代码 单位地址： 邮政编码： 行业分类及代码： 企业类型： 联系人姓名： 联系电话： 企业情况简述：（企业生产情况、生产工艺及危险废物产生、暂存、处置情况等）
废物跨省市计划简述（包括跨省市转移目的、包装方式、运输方式、运输途径、转移时间、应急措施等）
废物处置或利用工艺简述：（废物贮存场所、场地、处置设施、设备、工艺流程等）
提交材料清单：
□安徽省工业危险废物跨省转移申请书；
□危险废物性状清单；
□危险废物包装、运输、利用和处置方案；
□申请单位和接收单位之间的委托利用、处置合同或协议；拟接收单位的危险废物经营许可证复印件（加盖单位公章）；
□危险废物运输合同或协议；运输单位道路安全运输许可证复印件（加盖运输单位公章），经营范围包括危险废物的运输；
□暂存、运输危险废物的安全规章制度、污染防治措施、事故应急救援措施； 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
法人代表： （签字） 日期： 填表说明：
1、：
）废物名称：指废物的具体名称）废物代码：按照国家危险废物名录填写。
、本表由本申请转移废物移出本的单位如实填写本表及有关材料一式三份。
3
废物产生者
废物接收者
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