我院电子病历存在问题及其解决对策.pdfVIP

·260· 电子病案 我院电子病历存在的问题及其解黼 830001 乌鲁木齐市新疆自治区人民医院病案管理科谭丽李瑞新 摘要经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医 院范围的信息系统，为我国EMR的研究和应用奠定了坚实的基础。在近几年，我院医疗事业得到了突出猛进的发展，信息 技术在医疗事业中也得到了普遍的应用，使得医疗事业的管理趋于信息化，正规。在本人从事案例管理的工作中认识到电子 病历的出现给我们的工作带来了方便性，但也在管理中发现了一些问题，如管理人员对于电子病历的认识不到位，造成填写 错误：电子病历的格式不统一，管理人员感到使用不方便等。本人就从工作中出现的问题及自己所想的改进方法作一阐述， 以提高电子病历的使用效率及在一定程度上提高电子病历应用的范围。 目前我国已有一批医院建立起医院信息系统， 格检查记录中各个部位的描述干篇一律，没有个性 具备了向电子病历发展的基础，已有一些医院和个 及病情记录简单，病情不能在病历中如实反应等问 人开始了电子病历的研究和实验，国家信息技术和 题。 通讯设施的发展已经为此提供了基本条件。我院经 1．2．2部分医护人员职业道德观念淡薄电子病历 过了几年的发展，已初步建立起了医院信息管理系 在使用过程中存在弄虚作假的现象，不是真实的记 统并逐步趋于规范化、正规化，在此不断完善的过 录为医治疾病所做的具体工作，而是为追求形式把 程中有众多的医护人员和工程技术人员对这项工程 不曾做的事情也堂而皇之地记录在病案中。 表示出相当高的热情和积极性并提出了具有建设性 1．2．3医务水平低下有的病历从整体上看，看不出 的意见，这对于医院信息管理系统的完善提供了宝 经治医生对患者疾病独到的分析和见解，对整个诊 贵的支持。在不断的工作中认识到虽然距离完整的 断治疗过程缺乏有序性、逻辑性、层次性、科学性， 电子病历系统有很长的路要走，但电子病历在发展 语言文字表达能力和逻辑分析能力差，医疗文书前 过程将逐步发挥作用。现在病案工作中对于病历信 后描述不一致；诊断名称不规范，依据不充分，体 息化存在的问题及解决的方法谈一下自己的认识。 格检查不仔细、不全面、不完整，丢一漏十等，自 1我国发晨电子病历所存的问曩 始至终贯穿整个病历。 1．1电子病历格式化的问题 电子病历是病人病历 1．2．4法律意识淡薄众所周知，病历真实的记录患 的计算机化，电子病历系统实现病历信息的采集、 者疾病的症状、体征和诊断、治疗、护理、检查等 存储、传递、表现和加工利用。由于电子病历在医 各项医疗活动的实际情况，它不仅在医疗、科研、 院信息管理中的基础地位以及对人的健康的重要 教学、管理等具有重要的作用，而且还直接的反映 性，人们投入越来越多的力量来发展它。由于病人 了医院的诊断治疗水平，除此之外，随着人们的法 信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的 律意识和自我保护意识的增强，病案作为法律依据 发展中，存在着一些基础性问题。如：病历内容的 文件被社会广泛应用，无论对医疗纠纷取证、公检 表示问题；病历的存储问题；各种表格病历和专科 法立案调查取证等，还是在健康保险、伤残鉴定、 病历的处理问题等。 遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都起着举足轻 1．2电子病历在使用过程中的问题 重的法律凭证作用。 1．2．1医护人员责任心不强一是工作粗疏马虎。主 1．2．5教育与培训不到位上述种种现象，部分原因 要表现在套用病历模板