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住院患者护理风险告知书 危险因素意外事件患者________ 事件类别：跌倒 坠床自伤其它________ 一、病人信息 病区________ 床号________ 姓名________ 性别________ 年龄________ 住院号________ 诊断二、评估（打√表示） 病情年龄＞75岁或＜10岁意识认知异常感觉听力异常精神躁动燥狂重度抑郁焦虑行动需要协助（人或物）药物利尿剂镇痛剂降压药降糖药_______ □药物过敏史 进 食： □呛咳 □窒息 □误吸 皮 肤： □压疮危险评估10分及以上 既 往 史有跌倒坠床史三、预防措施落实情况（打√表示）使用腕带使用床给予保护使用保护性约束 使用相应的警示标告知病人及家属遵医嘱药按医嘱留家属陪护落实相关护理记录其他首次评估日期年月日 时间评估护士签名护士长签名时间四、再次评估情况 再次评估日期时间患者目前预防措施落实情况建议 继续随访 撤消护士签名转归日期 撤消 转科 出院 死亡根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）提示为高危人群。应立即启动防跌倒、坠床意外事故预案，在患者床等标记防范措施。由护士长