尿毒症瘙痒症发病机制和治疗新进展.docVIP

尿毒症瘙痒症发病机制与治疗新进展 中华肾脏病杂志?2014-03-05?发表评论?分享皮肤瘙痒是尿毒症最常见的临床表现之一。早期研究报告尿毒症瘙痒症发生率为22%～86%，儿童尿毒症瘙痒症发生率约9.1%。DOPPS 和DOPPS 研究分别报告维持性血液透析患者瘙痒症发生率高达45%和42%。 尿毒症瘙痒症严重影响患者生活质量，同时研究还显示尿毒症瘙痒症是尿毒症患者死亡的一个不可忽视的相关因。瘙痒虽然不是导致CKD患者死亡的直接因素，但它作为一个相关因素已经普遍被人们所重视。本文就尿毒症瘙痒症的发生机制、临床表现以及治疗进展等作一综述。 一、瘙痒发生的神经生理 研究发现，皮肤感受瘙痒需外周感受器、传入通路和中枢感觉器官共同完成。瘙痒的外周感受器为无髓鞘的C型纤维末梢，虽然这些瘙痒相关的C型纤维在解剖学上与痛觉的传入纤维相同，但功能不同，这种在传入神经纤维中发现的慢传导的C 型纤维被认为是传导瘙痒信号的特殊途径。 冲动由无髓鞘的C 型纤维经脊髓的背侧传至脊髓后角细胞，通过对侧的脊髓丘脑束上传至中枢神经系统，并在丘脑与下丘脑之间形成网状传递系统，直达躯体感觉皮层，继而引起强烈的搔抓欲。 外周和中枢形成特殊的反应模式和投射是瘙痒形成的神经通路基础。皮肤角质形成细胞在瘙痒的发病中具有重要作用。病理条件下，角质形成细胞可以分泌细胞因子、胺类、神经肽、神经生长因子、类罂粟碱和类花生酸等多种内源性致痒物质，刺激肥大细胞释放组胺或直接刺激皮肤C 型纤维末梢诱发皮肤瘙痒。 组胺是最早发现的瘙痒介质之一，其他介质还包括蛋白酶、5?羟色胺、白介素?2、白介素?31、白三烯B4、乙酰胆碱、阿片样肽等。肥大细胞等释放多种瘙痒介质，从而激活C 型纤维末梢的瘙痒感受器，其中肥大细胞的解剖学位置和皮肤神经传入纤维很近，它们之间存在密切的递质联系，相互应答相互作用产生正反馈，引发瘙痒。 二、尿毒症瘙痒症发病机制 尿毒症瘙痒的形成是一个复杂的病理生理过程，它与下列多种尿毒症因素及非尿毒症因素有关，但目前尚无可靠证据表明以下因素能够独立导致尿毒症瘙痒的发生。 1.皮肤水分含量减少： 皮肤干燥是尿毒症患者最常见的表现之一，原因可能为皮脂腺和汗腺的萎缩、外分泌功能障碍、皮肤角质层pH 升高和表皮中维生素A 浓度的升高等。研究表明，有瘙痒表现的透析患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性。 2.免疫炎症假说： 该假说认为，尿毒症瘙痒是一种系统性炎症反应，而非局部皮肤疾病。研究显示，有瘙痒症状的透析患者，其免疫系统中的CXC 趋化性细胞因子受体3（CXCR3）与γ?干扰素的表达均明显高于无瘙痒症状的患者。 此外，这些患者血清中的C 反应蛋白、IL?6 等炎性标记物也较无瘙痒症状的患者有所增加，而血浆白蛋白及转铁蛋白水平较无瘙痒者减低，表明尿毒症瘙痒发生的本质是一种炎症反应。 3.阿片类物质假说： 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，是免疫系统中重要的调节因子，尿毒症瘙痒与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ?受体过度表达有关，这是内源性阿片系统的紊乱引起的。 尿毒症患者血清中β?内啡肽/强啡肽比值的升高可导致μ受体的过度激活，同时伴随κ受体的下调。κ受体激动剂纳呋拉啡和μ受体拮抗剂纳曲酮可改善血透患者的瘙痒症状，这也进一步证实了阿片类物质在瘙痒发生中的可能作用。 4.组胺与甲状旁腺激素机制： 血浆中组胺水平的升高可能与瘙痒的发生有关。PTH 能刺激肥大细胞增生，进而引起组胺释放增加。有研究显示，尿毒症皮肤瘙痒患者血清中组胺水平较无皮肤瘙痒者明显增高，用5?羟色胺3 受体拮抗剂在一定程度上能起到抑制瘙痒的作用。 但是患者皮肤瘙痒的严重程度与血浆中组胺水平的高低并无一定的联系。有报道称，行甲状旁腺切除术后的患者，其瘙痒症状可完全消失。但是，并不是所有甲状旁腺功能亢进的患者都会有瘙痒的发生。 此外，真皮细胞的增生与血清PTH 浓度没有直接关系，而无瘙痒患者的肥大细胞数量和血清PTH 浓度与尿毒性瘙痒患者相比，也无明显区别。另外，PTH 可进一步促进钙盐、镁盐等在皮肤的沉积，引起皮肤瘙痒。 此外，尿毒症瘙痒的发生还与透析方案的选择、蛋白质衍生物、贫血等有关。部分血液透析的尿毒症患者瘙痒症状增加，其原因可能是透析增加了患者与致痒物质（如消毒用的碘、环氧树脂，福尔马林、环氧乙烷及甲醛等）的接触。 三、尿毒症瘙痒症的临床表现 尿毒症皮肤瘙痒主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，发生部位以背部、四肢、胸部和头部为常见。尿毒症瘙痒症轻重不一，症状较轻者可间歇发作，每次持续若干分钟，而症状较重者可持续较长时间发作，夜间往往是症状最重的时候。 许多因素（如高温、出汗和情绪激动等）可加重瘙痒，寒冷、热水冲淋可减轻症状。瘙痒程度与患者年龄、性别、所患肾脏病类型无明显