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干预与临床试验 中国医学科学院北京协和医学院 单广良 ? 同学们好！今天我介绍的这一部分内容是干预与临床试验。 在流行病学研究当中，现场观察和现场实验是两种最基本和重要的研究方法。 以人群为研究对象，以社区、医院、学校和单位为研究现场的实验性研究，我们称为实验流行病学研究。因为在这项研究当中有人为施加的干预因素，所以有的人又把它叫做干预研究。 在这样的研究当中设计一般是这样的，首先我们要确定一个目标人群，然后在这个目标人群当中抽取一个样本，按照随机化的原则把这个样本分为实验和对照两组。我们在同样的观察情况下随访，然后分别的观察实验组和对照组出现结局事件的频率，通过统计学分析，如果这两组的结局发生的频率有显著性差别的话，我们就可以初步的认为所施加的干预可能是有效的。 在实验流行病学研究当中，它的特点基本上是有四个。首先因为我们是从实验开始要经过一段随访，然后才能出现所要观察的结局事件，所以它即有前瞻性的特点。我们在这类的研究当中，是要人为的给实验组施加干预的，而且我们在选择研究对象之后，要通过随机化的原则把实验对象分为实验组或者叫干预组。另外要设一个对照组。所以它同时还有干预的特点，随机和设置了对照这些特点。 我们选多大的样本？这是要通过样本量的公式进行计算的。在进行计算的时候我们有两种公式。 第一种，是根据我们所确定的结局变量，它是非连续变量，还是个连续变量，我们要用不同的公式。如果我们所要观察的结局是以“率”为单位，比如说是发生率，或者是阳性率等等，那我们要用下面看到的这个公式，就是在计算的时候所需要的一些参数。 如果我们测定的结局是血压升高，体重这样的连续变量的话，我们用现在看到的公式，那么所需要的参数是这样的。 我们说过在这类的实验当中，分组的时候要根据随机化的原则，那我们在做随机化的时候有三个方法：第一个是简单随机化，也是比较常用的。我们可以根据随机数字或者是在计算机上找到一些随机数字，把我们所选择的研究对象随机的分为实验组和对照组。那么这个是适合于我们的研究样本比较小的时候，如果研究样本比较大的时候，用随机数字的方法可能就要花费，可能要比较复杂。第二种随机的方法是分层随机化。我们知道，某些因素对结局实践有比较明显的影响的时候，我们可以首先按照这个有影响的因素进行分层，比如说按性别、按年龄分层之后，然后在每一个层当中再随机的选取研究对象进行研究。整群随机化，指的是我们是以社区或者是单位、或者是学校为基本的抽样单位的时候，我们在这些这个抽样单位当中随机的确定选择某些单位进行研究，那这叫整群随机化法。 设立对照的原因是因为我们在做这个结局事件的观察的时候，有一些结局事件。比如说像如果是疾病的话，有些疾病可能有自愈的倾斜，也就是说，我们没有对它进行治疗，也没有进行干预的时候，它本身它可能就有一个自我恢复或转好的这么一个倾向。那如果设立了对照的话，那么有这种倾向的话，就是在实验组和对照组当中，它这种对结局事件产生的影响就被互相的抵消了。另外，在做这个干预或者实验研究当中，有一些受试的对象，他可能由于心里上觉得你这医生或者是卫生保健的人员对他非常关照、非常关心，他可能在结局事件这个转归上可能会出现一个积极的反应或者出现一个比较好的这么一个趋势的话，那么就会由于他的心，所以说这种趋势可能并不是我们所给予的药物或者是所施加的干预产生的效果，很可能就是由于他的心里反应导致的这个结果的好转。所以我们为了排除这种由于心理因素对这个研究结果造成的影响，我们可以设对照，那么设立了对照之后，这种影响应该是在2个组之间都是相似的，所以也可以排除这种心理因素对结果产生的影响。另外，我们有的时候是已经明确了可能对结果有影响的一些因素，但是我们还有一些因素是可能不知道的。那么这些不知道的因素，即使对研究的结局有影响的话，如果我们设立了对照，那么由于这个因素在对照和实验两组之间它的分配是比较均衡的。所以它对结局事件的影响也会得到控制。设立对照的具体的方法包括标准对照、安慰剂对照、自身对照和交叉对照等等。这个我们会在临床实验的这个内容的介绍组的时候会详细的讲如何去确定，或如何的设置这些对照。 实验流行病学研究它主要包括的研究类型是现场实验、社区试验和临床试验。 我们在选择这个实验观察结局的指标的时候，我们要尽量地去选择定量的指标。如果我们不好去选择定量指标的时候，我们可以选择定性的指标，比如说我们以好转、治愈、死亡这种定性的指标。我们在不论是选择定性或者是定量的指标的时候，还要尽量地去选择那些能够用比较真实的和可靠的测定方法衡量的一些指标，易于观察的指标，易于被受试的研究对所接受的一些指标。 我们有了这些指标之后，我们在结局效果，在做这个干预的效果观察的时候，我们往往选择一些像有效率、痊愈率、生存率、死亡率等等来评价这个预防或者