北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费.pdfVIP

一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景 二、按病种分组（DRGs）付费的基本概念 三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作 四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容 五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况 六、北京市加强医保基金管理的配套措施 一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景 实现了医疗保障制度城乡全覆盖 目前，参保人数已超过1600万人。其中 城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225万人； 城镇居民医疗保险：165万人； 新农合参合人数：287万人； 参保人员待遇水平不断提高 门诊 住院 城镇职工 起付线 报销比例 封顶线 起付线 报销比例 封顶线 在职 1800元 70%-90% 2万 1300元 85% 以上 30万 退休 1300元 85%-90% 2万 1300元 95.5% 以上 30万 门诊 住院 城镇居民 起付线 报销比例 封顶线 起付线 报销比例 封顶线 学生儿童 650元 50% 2000元 650元 70% 17万 无业及老年人 650元 50% 2000元 1300元 60% 15万 医疗保险基金支出增长过快 目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来 医疗费支出增长幅度超过25% ，给当期收支平衡带来 巨大压力。 现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出 的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处 方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医 疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经 成为当前医改的一项重要任务。 现有费用控制措施具有局限性 长期以来，为了控制医疗费用的过快增长， 我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列 措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用 快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费 方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经 成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。 医疗保险付费方式改革势在必行 国家医改方案提出要进行付费制度改革； 人社部 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革 的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门 诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方 式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商 机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支 付制度。 二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念 定义 1.DRGs （Diagnosis Related Groups ）译作 “按疾 病诊断分组” ，即根据年龄、疾病诊断、合并症 并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素， 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 2.DRGs-PPS （……Prospective Payment System ） 为 “按疾病诊断分组预付费制”，即对各DRG病组 制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。 核心技术：分组原理 患者病历首页 ICD-10诊断（分出25大组） ICD-9非手术 用药保守 ICD-9手术方式 治疗方式 治疗方式 年龄、并发症、严重并发症 650余DRGs分组