2011年广东省中高职对口自主招生考生体格检查表.doc

2011年广东省中高职对口自主招生考生体格检查表 市： 县(区): 报名点： 姓名 考生号 性别 出生年月 考生自填 既往病史 病史 眼 科 裸眼视力 矫正度数 矫正度数 医生签名： 右眼 左眼 右眼 左眼 红色 黄色 绿色 蓝色 紫色 色觉 眼病 耳 鼻 喉 科 听力 嗅觉 医生签名： 右耳 左耳 耳鼻喉科 鼻咽喉异常 口 腔 科 唇腭 牙齿 口吃 医生签名： 口腔异常 外 科 身高 颈部 皮肤 面部 医生签名： 体重 脊柱 四肢 关节 外科异常 内 科 收缩压 发育情况 呼吸系统 心脏及血管 医生签名： 舒张压 神经系统 肝 脾 胸部透视 内科异常 胸部透视异常 转氨酶 医生签名： 肝功能异常 体检医院（盖章） 年 月 日 注：已高考报名的考生由学校统一组织体检，未高考报名的考生持本表到医院体检。 请 粘 贴 相 片