No.Y—04.doc

No.Y—04 申请单位___________________________________ 申请日期___________________________________ 主管部门(盖章)______________________________ 鹤山市卫生和计划生育局印制 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电话 手机： 座机： 职 工 人 数 体 检 人 数 固 定 资 产 万元 使 用 面 积 平方米 竣工验收认可证书号 原卫生许可证号 申请许可项目：□宾馆 □酒店 □旅店 □招待所 □度假村 □理发店 □美容店（不含医学美容） □美甲店□桑拿 □浴室 □洗浴中心□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□影剧院 □歌舞厅 □音乐厅 □录像室 □卡拉OK□游艺厅□酒吧□咖啡馆□茶座□游泳场馆□图书馆□博物馆□展览馆□美术馆□商场□超市□书店□候车室□候船室 □其他 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的提供的生产经营场所、生产经营设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □ 企业名称预先核准登记通知书复印件（新开、变更单位提供） □ 《建设项目竣工卫生验收认可书》（新开、变更单位提供） □ 卫生许可证原件（换证单位提供） □ 法定代表人或负责人身份证明资料 □ 代理委托书（含委托代理人身份证明材料）（法定代表人亲自办理此项免提供） □ 从业人员健康检查和培训相关材料 □ 经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等 □ 经营场所平面图和卫生设施平面布局图（电脑制图） □ 生产经营场地地形图（地点明示图）。 □ 其他 申请单位盖章 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 年 月 日 卫 生 设 施： 一：公共场所单位 填写 1、空调系统设施： 中央空调（集中式空调）　　 　台，分体空调　　 　台）送鲜风系统（有、无），送风口　　　　个，抽风口　 　　个，排风扇　　 　台。 2、清洗消毒专间或专区：（指地面墙面材料、墙裙高度、排气、清洗池、消毒池或清洗桶、消毒桶及内置消毒柜、保洁柜等卫生设施） 清洗消毒专间或专区数量和面积： 洗涤消毒间　　 间 　m2 墙裙高度 　m 设施：排气扇　　 　台、清洗池　　 　个 、消毒池　　 　个、清洗桶　　 　个 、消毒桶　　 　个、内置消毒柜　　 　个、保洁柜　　 　个、其他设设施： 3、储存间（指布草间、仓库、污物暂存间数量面积、装修情况及设备） 布草间 间 m2墙裙高度 　m排气扇　　 　台、物品存放柜　　 　个 仓库 间 m2墙裙高度 　m排气扇　　 　台、物品存放柜　　 　个 污物间 间 m2墙裙高度 　m排气扇　　 　台、物品存放柜　　 　个 4、游泳场所卫生设施： 5、其他卫生设施： 二、生活饮用水集中式供水单位 填写 卫生设施： 卫生监督意见： 经办监督员____________________________ 卫生监督所公章 负 责 人____________________________ 年 月 日 卫生行政部门审批意见：