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上海明珠医院·胎记治疗中心 国家胎记专项基金补助/减免申请单 全国征集1000名胎记患者康复基金援助 患者姓名：___________户籍：___________身份证号：___________________病种：__________ 医院公益：为宏扬国际医疗救助精神，引领扶危救困的医疗新风，将康复的曙光送给国内更多胎记患者，实现“治好一个胎记，幸福一个家庭”的宗旨，我院在_____________期间开展_____________________________________公益基金援助活动； 申请理由： ①特别贫困 □ ②面积特别大 □ ③残疾 □ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 申请补助/减免金额：￥_________：00元 申请人签字：______________ 主治医生签字：_____________ 院长签字：_______________ ______年_____月_____日 ______年_____月_____日 ______年_____月_____