上虞市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊治疗审核表.doc

上虞市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊治疗审核表 个 人 填 写 栏 姓名 身份 证号 性别 人员类别 居民医保人员□ 职工医保□ 户籍所在地 乡镇（街道） 行政村（居委） 通信 地址 联系 电话 申报 病种 二 级 甲等及以 上 医院 医 师 填 写 病 情 摘 要 初步诊断： 诊 疗 计 划 经治医师签名： 年 月 日 副主任或主任医师签名： 年 月 日 医院（盖 章） 年 月 日 选定1家定点医院 乡镇 （街道）社救 中心 填写 审核意见： （盖 章） 年 月 日 医保 经办 机构 填写 审核意见： （盖 章） 年 月 日 注：1、二级甲等及以上定点医疗机构经治医师填写后须经副主任以上医师签具意见，医院加盖公章。 2、患两种以上疾病的按一病一表填写。 3、提供疾病相应的近两年病历资料及检查化验报告单（复印件也可）。