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福建省永正工程质量检测有限公司 建筑保温砂浆委托检验协议书 （YZJC-C-749A） 委托编号： 客 户 填 写 委托单位 名称 委托日期 地址 工程名称 邮编 电话 施工单位 见证单位 见证人 见证号 检验性质 □见证检验 □委托检验 □评定检验 □仲裁检验 □抽样检验 检验项目 □外观质量 　　 □分层度 　 　□堆积密度 □干密度 □导热系数 □抗压强度 □线收缩率 　　 □压剪粘结强度 □软化系数 检验依据 □GB/T20473-2006 　《建筑保温砂浆》 □其它： 样品 资料 样品名称 代表数量 商 标 样品数量 型号规格 使用部位 生产单位 生产日期 出厂编号 保温浆料配料比 样品处置 □检毕取回 □委托本公司处理 □报损 □其它： 报告发放 □发送 □自取 □邮寄 □其它： 其它要求 我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。 委托单位代表（签字）： 年 月 日 本公司填写 样品状态 核查样品 是否符合检测要求：□符合 □不符合 检验收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 份 本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。经评审：本公司 □能满足客户要求 □不能满足客户要求 电话:0591 业务员: 年 月 日 备 注 本公司地址：福州市晋安区东园村66号 电话：059187483270 传真：0591 邮编：350012