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余杭区基本医疗保险门诊血液透析定点治疗.doc
余杭区基本医疗保险门诊血液透析定点治疗
申请登记表
编号：
姓 名 性 别 出生日期 社会保险号 疾病诊断 身份证号码 申请定点治疗医院：
门诊血透（ ）腹透（ ） 登记备案号： 申请人（签名）：
年 月 日
委托办理人（签名）： 委托人身份证号：
与申请人关系： 联系电话：
年 月 日 社保经办机构意见：
经办人：
年 月 日
审批人：
年 月 日
备注：职工医保的参保人员持《余杭基本医疗保险规定病种证历》到社保经办机构办理门诊血液透析约定医院申请，凭登记备案号在约定医院住院处办理单独记帐登记手续。申请定点治疗后，在三个自然月内，不得申请转诊至其它特约医院进行透析治疗。此表格一式三份，一份留社保经办机构，一份给约定医院，一份参保人员留存。
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