药品经营质量管理规范认证申请书（零售）.doc-附表1【荐】.docVIP

附表1： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零售） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 无锡市食品药品监督管理局制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明牡蛎及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上半年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师或技术职称 企业负责人 职务 执业药师或技术职称 质量负责人 职务 执业药师或技术职称 联 系 人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 各 市 （县）、区 食 品 药 品 监 督 管 理 局 初 审 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题 的说明及审查结果 申 请 资 料 审 查 审查项目 1、《药品经营许可证》营业执照复印件企业实施情况的自查报告企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.） 承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee：derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability. 申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章） （the seal of the enterprise） 日期 Date: 年 月 日 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 本表由无锡市食品药品监督管理局制定。 This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration. 1 身份证号: ID number: ID