上海市音乐幼儿园新生登记表.doc

上海市音乐幼儿园新生登记表 幼 儿 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 新生照片 （一寸） 籍贯 民族 身体状况 是否入托 户籍性质 幼儿身份证 （护照）号码 户籍所在地址 邮政编码 所属 街道 居委 住宅电话 实际居住地址 邮政编码 所属 街道 居委 住宅电话 监 护 人 信 息 关系 年龄 学历 身份证号码 姓名 工作单位 职务 手机号码 关系 年龄 学历 身份证号码 姓名 工作单位 职务 手机号码 备注 请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成的后果，责任由填写者自负。 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ） 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ） 二、紧急联络人电话： 三、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”） 先天性心脏病 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 癫痫病 风疹 贫血