兰州大学第二医院第一、二类医疗新技术、新业务申报表-附件1.doc

附件1 兰州大学第二医院 开展第一、二类医疗新技术、新业务申报表 项 目名称: 项目负责人 : 申 报 科 室: 项目起止时间: 申 报 日 期: 医务处 2015年4月  填表说明 2、 3、依靠新设备、新试剂开展的新技术、新业务必须在所需要的设备到位后方可申报。 4、5、6、项目负责人为第一责任人。 7、本申请表由科主任及临床医学中心主任（泌尿系疾病临床医学中心、眼科临床医学中心、骨科临床医学中心、普外临床医学中心、神经外科临床医学中心、神经内科临床医学中心、肾病临床医学中心、心脏临床医学中心、影像医学中心、检验医学中心）同时签署意见后上报医务科。 8、所有申报的新技术、新业务必须经医院伦理委员会、学术委员会审核通过后方可开展。一、新项目基本情况 基 本 信 息 新项目名称 申报方向 □新技术□新业务 起始年月 年 月至 年 月 项目负责人情况 姓 名 职 称 职 务 联系电话 主要技术领域 新项目简介 科室推荐意见 科室负责人（签字）： 年 月 日 中心内部答辩 意见 中心主任（签字） 年 月 日 是否同意推荐医院答辩 是□ 否□ 二、新项目详细情况 新项目国内外应用现状： 临床需求程度及推广应用价值： 新项目的实用性、创新性、科学性： 新项目的先进性、实用性及经济效益分析： 工作基础条件： 计划进度 起始时间 截止时间 完成的主要指标（可考核） 应 用 前 景 [ ] 1.填补国内空白 2.填补省内空白 3.填补院内空白 三、承诺与审核 负责人承诺： 我保证所填报的内容真实有意义，符合本次申报的规定。如获批准，将严格按照新技术、新业务管理的有关规定，以科学严谨的态度认真开展工作，保证按时完成。 新项目负责人（签字）： 年 月 日 医务处意见： 负责人（签字）： 年 月 日 伦理委员会意见： 主任委员（签字）： 年 月 日 医院学术委员会: 主任委员（签字）： 年 月 日 第 2 页第 2 页第 1 页 第 3 页