兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表.doc

兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 姓名 人员类别 社保卡号 工作单位 申报病种（1） （2） 审批病种（1） （2） 单位意见 （盖章） 年 月 日 选择治疗 医院意见 （盖章） 年 月 日 委托体检医院名称： 体检结果摘要及意见 专家意见 专家签字： 年 月 日 复查摘要及结果 专家签字： 年 月 日 审批意见 年 月 日 备注： 说明：1、将体检单据附此表后 2、对申办病种的并发症要求准确、完整地填写 3、此表由体检医院每周二统一上报市医保局医药科 4、具体体检时间、地点请拨打咨询电话：座机电话号码 5、申办人员自体检之日起15日后携带证、卡到医保局领取结果