合肥“科技路路通”创新服务站.doc

合肥“科技路路通”创新服务站 申请书 站点名称： 依托机构： （盖章） 申请日期： 合肥市科技创新公共服务中心制 二〇一一年 一、机构基本情况 依托机构全称 成立日期 年 月 法人类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □法人内设机构 法人代码 单位类型 □科研机构 □高等院校 □产业园区 □科技孵化器 □成果转化中心 □生产力促进中心 □中介机构 □其它___ __ _ 经济性质 □国有 □集体 □私营 □其他 申请站点类别 □产业集群类服务站 □中介机构类服务站 □高校院所类服务站 □区域综合类服务站 通讯地址 法定代表人/单位负责人 姓 名 办公电话 传真 职 务 手 机 Email 服务站联系人 姓 名 办公电话 传真 职 务 手 机 QQ Email 邮编 主营业务 （可复选） ( 创新资源与信息共享服务 ( 共性技术研发服务 ( 技术转移服务 ( 行业检测服务 ( 创业孵化服务 ( 其他 经营条件 □办公面积 平米 □独立网站 □数据库系统 人员情况 总人数 人 高级职称 人 本科及以上 人 二、机构概述 三、开展的服务及成效 四、站点建设目标及主要内容 申请单位意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 合肥分中心审核意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 市科技局审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 备 注 依托单位的相关附件材料请附后。