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吴氏嘉美 YNTV-6 《我想有张明星脸》报名表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 职 业 学 历 民 族 身 高 体 重 联系手机 电子邮箱 QQ/MSN 家庭住址 本人或家族是否有疾病史 是否有整形史（如有写项目） 备注：此报名表须附带一张本人近期生活照及证件照4张。 你最喜欢的明星是： 你最喜欢她（他）的五官是： 参加本活动，你希望达成的美丽结果是： 你怎么看待整形美容： 你的家人对你整形美容是什么态度： 你对自己的外形最不满意的是： 给你带来怎样的困扰： 对于这样的困扰，之前有去整形医院了解咨询么： 如果有，有了解相关的手术专家么？ 参加《我想有张明星脸》需要留出时间来配合，能做到么？ 参加《我想有张明星脸》活动，你所接受的医疗美容服务，按吴氏嘉美的手术流程及法律文书进行。 肖像使用协议 甲方：昆明吴氏嘉美美容医院 乙方： 甲乙双方经平等协商，就甲方在其广告宣传中使用乙方肖像问题达成如下协议： 乙方授权甲方在院内活动、广告宣传或其他商业行为中使用其肖像； 乙方授权甲方在其设计制作发布传播的其他载体中使用其肖像，包括但 不限于电视、纸介宣传资料、信息网络、书籍、户外广告、展览会等。 乙方授权甲方将包含乙方肖像的广告作品用于向户外广告、电视、报纸、 杂志、展览会、广告设计比赛等媒体活动投稿。 甲方使用乙方肖像时，可对乙方肖像进行艺术加工，但不得对乙方肖像 进行刻意歪曲、丑化和扭曲。 甲方使用乙方肖像设计、制作和发布的广告作品版权归甲方所有，法律 另有规定或甲方与第三方另有约定的除外。 乙方在此合同中对甲方的授权为不可撤回授权。 甲方在广告业务、活动宣传中使用乙方肖像期限和地域范围不受限制。 乙方承诺，甲方因上述方式使用乙方肖像时，乙方均不得以任何理由和 形式向甲方要求报酬。 甲乙双方因本合同的订立、履行或者解释发生争议的，应当友好协商解 决，协商不成时，任何一方均有权向甲方所在地法院提起诉讼。 本合同一式两份，自双方签字盖章起生效。 本合同未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。 甲方（盖公章）：昆明吴氏嘉美美容医院 乙方（签字）: 日期： 日期：