大连市市级创业孵化平台认定申请表.doc

大连市市级创业孵化平台认定申请表 填报时间： 年 月 日 孵化平台名称 孵化基地地址 申报级别 □AAA级 □AA级 □A级 在孵企业数量 带动就业人数 联系人 联系电话 申报单位意见 （公章） 年 月 日 市人社部门 审批意见 （公章） 年 月 日 创业孵化平台资金补贴申请表 申报（公章）： 申报时间： 年 月 日 创业孵化平台名称 认定等级 □AAA级 □AA级 □A级 开户银行 号 申请市补贴金额（万元） 市人社部门 审批意见 公 章 审核人： 复核人： 年 月 日 市财政部门 审批意见 公 章 年 月 日 申报（公章）： 申报时间： 年 月 日 创业孵化平台名称 孵化成功的创业个数 开户银行 账户 申请市补贴金额（万元） 市人社部门 审批意见 公 章 审核人： 复核人： 年 月 日 市财政部门 审批意见 公 章 年 月 日 创业孵化平台孵化创业企业情况表申报（公章）： 序号 孵化名称 创业负责人 营业执照号 退出平台时间 退出平台变更经营地址后的营业执照号 负责人： 填表人： 联系电话：